Tässä blogitekstissä sosiologian opiskelijat Boris Bakkum ja Ville Parviainen tarkastelevat mielenterveyden eriarvoisuuden ulottuvuuksia. Tekstit ovat osa kevään 2019 Sosiaalinen eriarvoisuus -teemaseminaarin satoa.

Mielenterveys – sosioekonomisen aseman syy vai seuraus?

Mielenterveysongelmat seuraavat yleisesti ottaen sosiaalista gradienttia, mikä tarkoittaa sitä, että riski mielenterveysongelmiin kasvaa sosioekonomisen aseman heiketessä. Sosioekonomiset erot mielenterveydessä on tunnettu jo kauan ja esimerkiksi Yhdysvalloissa jo vuonna 1855 Jarvis-komissio totesi raportissaan yhteyden olemassaolon. Kuitenkin tarkemmat syy–seuraussuhteet ovat vielä monella tapaa epäselviä. On myös huomioitava, että eri mielenterveysongelmilla on hieman erilaisia yhteyksiä sosioekonomiseen asemaan. Pääsääntöisesti kaikki mielenterveysongelmat seuraavat sosiaalista hierarkiaa siten, että alempana hierarkiassa ongelmien todennäköisyys on suurempi. Sosioekonomisten erojen suuruus kuitenkin vaihtelee. Esimerkiksi skitsofrenia ja päihdeongelmat ovat selvästi yleisempiä kaikista heikoimmassa asemassa olevilla. Syömishäiriöt ovat poikkeuksellisesti erisuuntaisesti yhteydessä sosioekonomiseen asemaan. Syömishäiriöstä kärsivät tulevat usein hyvästä sosioekonomisesta taustasta ja he myös usein menestyvät koulussa. Myös mielenterveysongelman ja sosioekonomisen aseman välinen kausaalinen suhde vaihtelee hieman tyypeittäin. Pohdin tässä tekstissä hieman sitä, mistä erot johtuvat.

Terveyseroja selitetään yleensä viiden eri mallin kautta. Sosiaalisen valikoitumisen selityksen mukaan terveys vaikuttaa asemaan yhteiskunnan hierarkiassa. Puhutaan myös käänteisestä syy-yhteydestä. Valikoituminen voi olla suoraa, jolloin heikosta terveydestä seuraa esimerkiksi työmarkkinoiden ulkopuolelle tippuminen, tai epäsuoraa, jolloin jokin kolmas tekijä vaikuttaa sekä terveyteen että sosioekonomiseen asemaan. Esimerkiksi älykkyyden tai persoonallisuuden voidaan ajatella vaikuttavan toisaalta menestykseen, mutta myös terveellisiin elämäntapoihin, jolloin ihmiset valikoituvat kolmannen tekijän perusteella sekä sosiaaliluokkaan, että tiettyyn terveyden tilaan.

Loput selitykset nojaavat suoraan syy-yhteyteen. Aineellisen selityksen mukaan työ- ja elinympäristön aineelliset tekijät vaikuttavat terveyteen ja ne jakautuvat epätasaisesti sosioekonomisen aseman mukaan. Kulttuurisen tai terveyskäyttäytymiseen nojaavan selityksen ajatuksena on, että eri yhteiskuntaluokilla on erilaisia terveyskulttuureita, jotka vaikuttavat terveyskäyttäytymiseen. Psykososiaalisten selitysten mukaa sosiaaliset ja psykologiset tekijät kuten ystävien tuki tai stressi selittävät eroja terveydessä. Viimeinen selitysmalli on yksittäisen mekanismin sijaan pikemmin laajempi viitekehys, joka kokoaa muut selitysmallit yhteen. Elämänkaariteoria huomio terveyteen vaikuttavien riskitekijöiden keston ja ajankohdan. Se huomioi esimerkiksi lapsuuden olosuhteiden merkityksen aikuisuuden terveydessä.

Edellisiä selitysmalleja ei ole sovellettu mielenterveysongelmien sosioekonomisiin eroihin, sillä mielenterveys on monella tapa monimutkaisemmin yhteydessä eri tekijöihin. Mielenterveysongelmat voidaan nähdä esimerkiksi psykososiaalisina tekijöinä ja ne lisäävätkin usein muiden sairauksien riskiä. Toisaalta esimerkiksi stressi on keskeinen mielenterveysongelmia selittävä tekijä. Mielenterveysongelmat ovat myös kaksisuuntaisessa yhteydessä terveyskäyttäytymisen kanssa ja ne voivat lisätä haitallista terveyskäyttäytymistä. Toisaalta esimerkiksi päihdeongelmat lasketaan sekä mielenterveysongelmiksi, että terveyskäyttäytymiseksi. Kaikkiaan mielenterveysongelmien kohdalla erilaiset syy-seuraussuhteet ovat hyvin moninaisia ja monella tapaa epäselviäkin. Mielenterveyttä tutkittaessa keskeiseksi kysymykseksi on kuulunut: kumpi tulee ensin, sosioekonominen asema vai mielenterveysongelmat? Elämänkaariteoria on lisäksi auttanut syventämään tätä kysymystä.

Sosiaalinen valikoituminen ei ole osoittautunut terveyserojen selittämisessä kovinkaan merkittäväksi. Mielenterveysongelmien kohdalla sillä vaikuttaisi olevan enemmän merkitystä. Vaikka sosiaaliseen kausaatioon verrattuna vaikutus jää pieneksi, on se merkittävä osa mielenterveysongelmien sosioekonomisia eroja. Erityisesti skitsofreniassa, joka on yksi lamauttavimmista mielenterveyden häiriöistä, sosiaalisella valikoitumisella on havaittu olevan merkitystä. Valikoitumisen puolesta puhuvat myös mielenterveysongelmien aiheuttama työkyvyttömyys. Mielenterveysongelmat ovat lisäävät keskeisesti työttömyyden riskiä. Esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeellä olevista 42 %:lla syynä ovat mielenterveysongelmat.

Vaikka sosiaalisella valikoitumisella on merkitystä, on sosiaalinen kausaatio osoittautunut tutkimusten mukaan vahvemmaksi selitykseksi. Erityisesti lapsuuden huonot olosuhteet ja stressitekijät lisäävät mielenterveysongelmien riskiä. Pääasiassa sosioekonomisen aseman yhteyttä mielenterveyteen onkin selitetty stressiteorian avulla, jonka mukaan vastoinkäymiset aiheuttavat stressiä ja pitkittyessään lisäävät mielenterveysongelmien riskiä. Sosiaalisen kausaation selitys painottaakin keskeisesti erilaisia ympäristön riskitekijöitä, kun valikoituminen on enemmän yhteensopiva erilaisten geneettisten mallien kanssa.

Molemmilla selityksillä näyttäisi olevan merkitystä, vaikka sosiaalinen kausaatio on keskeisempi. Toisaalta skitsofrenian kohdalla valikoituminen on keskeinen. Vastakkaisuuden sijaan selitykset ovatkin toisiaan täydentäviä. Mielenterveys ja sosioekonominen asema ovat vuorovaikutteisessa suhteessa ja pahimmillaan yhteydet voivat johtaa negatiiviseen kierteeseen. Elämänkaariteorian vahvuus on siinä, että se pystyy huomioimaan molemmat selitykset ja tunnistaa eri tekijöiden vuorovaikutteisen suhteen. Lisäksi se on hyvin monitieteinen teoria, ja sen avulla voidaan tarkastella myös esimerkiksi erilaisten biologisten ja sosiaalisten tekijöiden vuorovaikutusta. Elämänkaariteoria on myös nostanut lapsuuden ja jopa kohdun aikaiset olosuhteet keskeiseen rooliin mielenterveysongelmia selitettäessä. Lapsuuden olosuhteiden huomioiminen tuo mukaan myös vanhempien sosioekonomisen aseman merkityksen ja se on laajentanut syy-seurausyhteydet myös sukupolvet ylittäväksi. Esimerkiksi lapsuuden pitkäkestoinen köyhyys on yksi keskeisimmistä mielenterveysongelmien riskitekijöistä.

Tiivistetysti voidaan todeta, että heikompi sosioekonominen asema lisää monien mielenterveysongelmien riskiä. Samaan aikaan mielenterveysongelmilla on oma vaikutuksensa sosiaaliseen liikkuvuuteen siten, että ne voivat vaikeuttaa liikkumista ylöspäin ja lisäävät todennäköisyyttä valua hierarkiassa alaspäin. Sosioekonomisen aseman ja mielenterveysongelmien suhde on siis monella tapaa kaksisuuntainen siten, että kumpikin vaikuttaa toiseen, joskin sosiaalisen kausaation selitys on saanut hieman enemmän tukea. Syy-seuraussuhteita tarkasteltaessa myös laajempi ajallinen kehys on keskeinen ja elämänkaarinäkökulma on tarjonnut mahdollisuuden yhdistää eri mekanismeja ja selityksiä. Keskeinen huomio elämänkaariteoriassa on, että lapsuuden olosuhteilla on suuri merkitys. Mielenterveysongelmien syitä pohdittaessa olisikin syytä pyrkiä puuttumaan ongelmien syntyyn jo varhain elämänkaarella.

Boris Bakkum

Mielenterveys ja stigma
Mielenterveysongelmat koskettavat meistä useita. Euroopan tasolla tarkasteltuna OECD on arvioinut niiden koskevan useampaa kuin joka kuudetta ihmistä, mikä tarkoittaa näin suuressa mittakaavassa kymmeniä miljoonia elämiä, noin 84 miljoonaa. Kotoisemmassakaan tarkastelussa ei voi löytää sen kummempia valonpilkahduksia; Suomessa mielenterveysongelmia esiintyy jopa useammin kuin EU:ssa keskimäärin. Meillä jopa lähes joka viides, 18.8 prosenttia ihmisistä kärsii jostain mielenterveyden ongelmasta. OECD on arvioinut mielenterveysongelmien tuottamien kustannusten olevan EU-tasolla 600 miljardia euroa, ja Suomessakin kokonaiset 5.3 prosenttia bruttokansantuotteesta.

Yksi kuudesta ei kuitenkaan ole riittävän tarkka kuva. Mielenterveysongelmat eivät nimittäin jakaudu tasaisesti ihmisten kesken, vaan jotkut kärsivät niistä useammin kuin toiset. Esimerkiksi masennusta sairastaa alimman tuloviidenneksen miehistä 19 prosenttia, kun taas ylimmän tuloviidenneksen miehistä vain kolme prosenttia kärsii siitä. Naisilla luvut ovat 20 ja 7 prosenttia. Tällaiset sosioekonomiset erot ovat Suomessa EU:n huippuluokkaa.

Mielenterveyshäiriöt aiheuttavat niistä kärsiville ihmisille kärsimystä kahdella tavalla. Ensiksikin heidän kiusanaan ovat itse sairauteen liittyvät elämänlaatua heikentävät moninaiset seikat, jotka jo itsessään voivat muodostua merkittäväksi haasteeksi tasapainoisen ja tyydyttävän elämän elämiselle. Toiseksi, valitettavasti, mielenterveysongelmiin liittyy yhä voimakastakin stigmaa, joka lisää oman painolastinsa niiden sairastamiseen. Stigma voi sosiaalisten ja psykologisten vaikutustensa kautta aiheuttaa jopa enemmän haittaa kuin varsinainen sairaus itsessään.

Stigma on negatiivisia stereotypioita, jotka yleisesti liitetään johonkin tiettyyn ominaisuuteen, kuten mielisairauteen. Kaikki stereotypiat eivät ole negatiivisia, vaan niiden voidaan katsoa toimivan yksinkertaisesti kognitiivisina oikoteinä, jotka mahdollistavat tehokkaan tiedonkäsittelyn ihmisen aivoissa. Negatiiviset stereotypiat puolestaan tuottavat stigmaa. Esimerkiksi Yhdysvalloissa suurin osa ihmisistä liittää mielenterveysongelmista kärsiviin negatiivisia stereotypioita, ja jopa iso osa terveydenhuollon henkilökunnasta suhtautuu potilaisiin stereotypioiden mukaisesti. Stigma ei ole niinkään stigmatisoidun ihmisen itsensä ominaisuus, vaan se on luonteeltaan lähtökohtaisesti sosiaalista ja vaatii stigmatisoijan – stigma on annettu arvio toisesta ihmisestä.

Stigma tuottaa mielenterveysongelmista kärsiville ihmisille stressiä muiden suhtautumisesta ja itseen suuntautuvia huonouden kokemuksia, jotka voivat estää avun piiriin hakeutumisen. Tällöin ihminen jää yksin ja tilanne voi entisestään pahentua. Ja vaikka terveydenhuollon pariin päädyttäisiinkin, mielenterveysdiagnoosit jätetään muita sairauksia useammin myöhemmin kertomatta terveydenhuollon henkilökunnalle seuraavilla hoitokerroilla. Eikä syyttä, sillä tutkimusten mukaan lääkärit nimittäin suhtautuvat stigman vuoksi esimerkiksi mielenterveysongelmista historiassaan kärsineen kipuongelmiin ja tämän lääkityksen tarpeeseen muita potilaita nihkeämmin.

Stigmaa voidaan tarkastella yksilötasolla. Tällöin oleelliseksi muodostuvat muun muassa yleiset stereotypiat, joita ihmiset yleisesti ajattelevat liittyvän mielenterveyshäiriöihin tai näistä kärsiviin potilaisiin. Lisäksi stigman liittäminen ihmiseen edellyttää stigmatisoituihin stereotypioihin liittyviä tunnusmerkkejä, joiden avulla stigman kantaja tunnistetaan. Tunnusmerkit voivat liittyä monenlaisiin asioihin, kuten fyysiseen ulkoasuun, rajoittuneisiin sosiaalisiin taitoihin tai muuten psykiatrisiin oireisiin. Mielenterveyspotilaihin liitettyjä negatiivisia stereotypioita puolestaan ovat yhtäältä mielenterveysongelmista kärsivien heikkous ja epäpätevyys, toisaalta vaarallisuus. Toisaalta myös näennäisen positiivisia, mutta kuitenkin alentuvasti suhtautuvia käsityksiä mielenterveysongelmista kärsivistä lapsenomaisina tuntijoina, joilla on uniikki näkemys maailmasta. Tällaiset negatiiviset uskomukset voivat johtaa syrjintään, kuten ryhmästä ulos sulkemiseen ja suoraan ahdisteluun.

Stigmatisointi tekee stigmatisoidulle ihmiselle pahaa paitsi muiden suorittaman syrjinnän, myös ihmisen itseymmärryksen kautta. Itsestigmatisoinnilla tarkoitetaan stigman sisäistämistä osaksi omaa minäkuvaa niin että ihminen muuttuu oman stigmatisointinsa välineeksi. Mielenterveysongelmansa vuoksi stigmatisoiduilla ihmisillä esiintyy itsetunnon laskua, mikä vähentää sosiaalisten suhteiden määrää ja palkitsevuutta, ja jopa johtaa hoidon välttämiseen. Samaan johtaa myös pyrkimys välttää stigmatisoitua statusta muiden silmissä ja tähän liittyvien epämiellyttävien tunteiden välttäminen. Näin ihminen jää avun ulkopuolelle, ja hänen tilanteensa pahenee entisestään.

Toisaalta stigmaa ei voida käsitellä vain yksilötasolla. Eräät tutkijat ovat kiinnittäneet huomiota siihen, että stigmatisointiin liittyy aina vallankäyttöä ja epätasainen valtasuhde. Erilaiset ihmiset ja eri ihmisryhmät muodostavat toisistaan stereotypioita ja käyttäytyvät niiden mukaisesti, mutta esimerkiksi Linkin ja Phelanin mukaan oleellista stigman syntymisen kannalta on se, kenen kertomat tarinat ovat yleisesti hyväksyttyjä – keneen stigma tarttuu. Tässä mielenterveyshäiriöistä kärsivät henkilöt ovat eittämättä suhteellisen heikossa asemassa, eikä heillä ryhmänä keskimäärin ole yhtä paljon valtaa kuin heillä, jotka eivät mielenterveysongelmista kärsi. Valtakysymyksen huomioiminen osana stigmaa korostaa stigman negatiivisuutta ja häpeällisyyttä, sekä mahdollisesti roolia kontrollin välineenä suhteessa stereotypiaan.

Stigman voidaan katsoa koostuvan monesta osasta. Tarpeeksi kaukaa tarkasteltuna taustalla on niinkin perustavanlaatuinen seikka kuin se, mihin lukuisista eroista ihmisten välillä kiinnitetään huomiota, mitkä niistä koetaan merkityksellisiksi jaottelun kategorioiksi, joihin liittää erilaisia stereotypioita – stigman kannalta relevanttia on (sinänsä liittymättömien) negatiivisten ominaisuuksien liittäminen johonkin ominaisuuteen.

Stigma myös luo ryhmiä, meidät ja toiset. Lisäksi erotetut ryhmät on samoin tein arvotettu eriarvoisiksi niin, että stigmatisoitujen “toisten” asema on heikompi – statuksen menetys on stigman olennainen osa. Tämä alentunut asema ja negatiivisiin piirteisiin, kuten vaarallisuuteen ja heikkouteen liittäminen mielenterveysongelmien tapauksessa, altistavat stigmatisoidut ryhmät syrjivälle kohtelulle. Lisäksi alhainen asema vakiintuessaan voi toimia itsessään syrjinnän perusteena, jolloin alkuperäisiä assosiaatioita negatiivisiin piirteisiin ei enää välttämättä tarvita syrjinnän jatkumiseksi.

Mielenterveysstigma on ilmeisimmin kerta kaikkiaan haitallista sen leimaamille ihmisille sekä heidän itseymmärryksensä että muiden ihmisten toiminnan kautta. Lisäksi tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että mielenterveysstigma on haitallista myös stigmatisoijille – se näyttäisi olevan yhteydessä kohonneeseen psykologiseen ahdinkoon. Kaiken tämän päälle mielenterveyden ongelmat maksavat yhteiskunnalle selvää rahaa, kuten alussa mainittiin.

Erilaiset tiedotuskampanjat on todettu tehokkaiksi stigman vähentäjiksi muun muassa nuorten keskuudessa, ja tällaisia kampanjoita on suunnattu myös suurelle yleisölle. Terveydenhuoltohenkilökunnan koulutukset, joissa keskitytään stigman tunnistamiseen ja käsittelyyn, ovat varmasti niin ikään hyödyllisiä. Negatiivisiin, stigmatisoiviin ja stigmaa vahventaviin julkisiin puheenvuoroihin voidaan keskittyä niitä haastamalla ja protestoimalla. Itse stigmatisoituja henkilöitä ei toki tulisi myöskään kohdella pelkästään passiivisina avun kohteina, vaan aktiivisina haastajina, joilla on tärkeä rooli käsitysten uudelleen määrittelyssä. Liiallista keskittymistä yksittäisiin syrjinnän muotoihin tulisi niin ikään välttää, sillä tällainen kapea fokus voi saattaa jättää itse taustalla olevat stigmatisoivat asenteet ja käsitykset huomiotta. Stigma tekee pahaa sekä stigmatisoidulle että stigmatisoijalle, ja lisäksi selvää rahaa lisääntyneinä terveydenhuoltokustannuksina. Kääntäen: sen vähentämisestä hyötyvät kaikki.

Ville Parviainen