Hanna Rättö & Katri Aaltonen
INVEST blog 8/2021
Tuore tutkimus osoittaa, että vuoden 2017 omavastuukorotus lisäsi toimeentulotuen maksusitoumuksen käyttöä tyypin 2 diabeteslääkkeiden ostamisessa. Korvaustason alentaminen näyttää kasvattaneen potilaiden lääkelaskua.
Tyypin 2 diabeteksen hoidossa käytettävien lääkkeiden korvaustasoa insuliineja lukuun ottamatta alennettiin vuonna 2017 osana hallituksen säästötoimia. Ne siirrettiin ylemmästä, 100 prosentin erityiskorvausluokasta alempaan, 65 prosentin erityiskorvausluokkaan.
Esityksessään (HE 184/2016 vp) hallitus arvioi, että muutos aiheuttaa osalle diabetespotilaista merkittäviä lääkeomavastuun nousuja. Lisäksi arvioitiin, että muutos voi siirtää lääkemenoja maksettaviksi toimeentulotuesta, mutta vaikutuksen suuruuden arviointia pidettiin mahdottomana. Eduskunta edellytti, että muutoksen vaikutuksia sekä diabeteslääkkeiden että toimeentulotuen käyttöön seurataan.
Tässä juuri julkaistuun tutkimukseemme (Rättö ja Aaltonen 2021) perustuvassa blogissa tarkastelemme, miten tyypin 2 diabeteslääkkeiden ostaminen toimeentulotuen maksusitoumuksella kehittyi suhteessa verenpaine- ja sepelvaltimotautilääkkeisiin vuosina 2014–2017. Tutkimus perustuu rekisteriaineistoihin.
Tarkastelimme tutkimuksessa, lisäsikö korvaustason alentaminen toimeentulotuen maksusitoumuksen käyttöä tyypin 2 diabeteslääkkeiden omavastuun maksamisessa. Vertailuryhmän avulla pyrimme tilastollisesti erottamaan korvaustason alentamisesta johtuvat muutokset muista samanaikaisista maksusitoumuksen käyttöön vaikuttaneista seikoista.
Samanaikainen perustoimeentulotuen siirto Kelaan lisäsi maksusitoumuksen käyttöä lääkkeiden ostamisessa
Samaan aikaan tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvaustason alentamisen kanssa vastuu perustoimeentulotuen myöntämisestä ja maksatuksesta siirrettiin kunnilta Kelalle. Aikaisempien havaintojen perusteella siirto lisäsi selvästi maksusitoumuksen käyttöä monien lääkeryhmien ostoissa (Kurko ym. 2017).
Tämä saattoi johtua osin toimeentulotuen alikäytön vähenemisestä. Syynä saattoi kuitenkin olla myös muuttunut maksutapa, jos lääkkeen käyttäjät maksoivat ennen siirtoa useammin lääkkeet ensin itse ja saivat ne hyvitettynä toimeentulotuesta vasta jälkikäteen kuittia vastaan.
Jälkikäteen toimeentulotuesta maksettuja lääkeostoja ei tilastoida, ja siksi ei ole mahdollista tarkasti arvioida, kuinka suuri osa maksusitoumuksen käytön muutoksesta johtui maksutavan muutoksesta ja kuinka suuri osa alikäytön vähenemisestä.
Vertailuryhmällä erotettiin korvaustason alentamisen vaikutukset muista vaikutuksista
Tutkimuksessa käytimme tilastollista difference-in-differences-menetelmää, jossa muutosta tarkastellaan suhteessa vertailuryhmään. Menetelmää käytetään, kun pyritään erottamaan kiinnostuksen kohteena olevan muutoksen vaikutus muiden samaan aikaan vaikuttaneiden tekijöiden vaikutuksista. Asetelma perustuu oletukseen, että muut tekijät vaikuttavat vertailtaviin ryhmiin samalla tavalla.
Tutkimuksen aineistona käytettiin Kelan sairausvakuutuksesta korvattujen lääketoimitusten rekisterin tietoja vuosilta 2014–2017. Tieto toimeentulotuen käytöstä perustuu lääketoimitusten rekisterin tietoihin omavastuun maksajasta, minkä perusteella erittelimme ostot, joiden omavastuu oli laskutettu maksusitoumuksella suoraan kunnalta tai Kelalta.
Tutkittavan ryhmän muodostivat sellaiset tyypin 2 diabeteslääkkeitä (lääkkeiden tilastollisessa ATC-luokittelussa luokkaan A10B kuuluvat lääkkeet) erityiskorvattuna ostaneet henkilöt, joilla oli erityiskorvausoikeuden perusteella diabetes (korvausnumero 103 tai 215) ja jotka olivat vuonna 2016 tai 2017 ostaneet ainakin kerran luokan A10B lääkettä. Ryhmän rajaus perustui tarkasteltavan lakimuutoksen kohteena oleviin henkilöihin. Tarkasteltava ilmiö on maksusitoumuksella lääkettä ostaneiden henkilöiden osuus kaikista ryhmän henkilöistä. Tutkimus rajattiin 18 vuotta täyttäneisiin henkilöihin, koska tarkasteltavat sairaudet painottuvat vahvasti vanhempiin ikäryhmiin.
Vertailuryhmän muodostivat sellaiset 18 vuotta täyttäneet henkilöt, jotka eivät kuuluneet tutkittavaan ryhmään, mutta joilla oli erityiskorvausoikeiden perusteella krooninen verenpainetauti, krooninen sepelvaltimotauti tai krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö (korvausnumero 205 tai 206), ja jotka olivat vuonna 2016 tai 2017 ostaneet ainakin kerran oikeudella 205 tai 206 erityiskorvattua lääkettä.
Vertailuryhmän valinta perustui siihen, että tarkasteltavat sairaudet liittyvät tyypin 2 diabeteksen kanssa samaan metaboliseksi oireyhtymäksi kutsuttuun tilaan. Näiden sairauksien riskitekijät ovat suurelta osin samoja. Samankaltaisuuden perusteella oletettiin, että muut toimeentulotuen maksusitoumuksen käyttöön vaikuttaneet tekijät kohdistuivat ryhmiin yhtäläisesti. Aineistossa vertailuryhmään kuuluvat henkilöt vastasivat ominaisuuksiltaan kohtuullisen hyvin tutkittavan ryhmän henkilöitä, mikä tuki oletusta.
Tyypin 2 diabeteslääkkeiden omavastuun maksaminen toimeentulotuesta yleistyi enemmän kuin vertailuryhmässä
Vuonna 2016 noin 2 prosenttia tutkittavasta ryhmästä osti tyypin 2 diabeteslääkkeitä ja 1 prosentti vertailuryhmästä osti verenpaine- tai sepelvaltimotautilääkkeitä toimeentulotuen maksusitoumuksella. Vuosina 2014–2016 kuukausittainen toimeentulotuen maksusitoumuksella maksettujen ostojen osuus kasvoi loivasti molemmissa ryhmissä. Kummassakin ryhmässä havaittiin myös samanlaista hallinnollisiin järjestelmiin liittyvää kausivaihtelua, kuten kalenterivuosittaiseen lääkkeiden omavastuukattoon liittyvä lääkekulutuksen kasvu loppuvuonna ja lasku alkuvuonna.
Vuonna 2017 noin 4 prosenttia tutkittavasta ryhmästä osti tyypin 2 diabeteslääkkeitä toimeentulotuen maksusitoumuksella. Vertailuryhmästä 2 prosenttia osti maksusitoumuksella verenpaine- tai sepelvaltimotautilääkkeitä.
Kun tilastollisella menetelmällä otettiin huomioon lääkkeitä ostaneiden henkilöiden ominaisuuksia sekä muiden samanaikaisten tekijöiden vaikutus, tutkimusryhmässä maksusitoumuksella ostaneiden osuus kasvoi 0,8–0,9 prosenttiyksikköä enemmän kuin vertailuryhmässä.
Toimeentulotuen maksusitoumuksen käyttö kasvoi eniten työikäisillä
Toimeentulotuen saaminen painottuu yleisesti ottaen nuorten ja työikäisten ikäryhmiin, sillä eläkeikäiset ovat valtaosin oikeutettuja iän perusteella tasoltaan niin korkeisiin etuuksiin, ettei heille usein muodostu oikeutta perustoimeentulotukeen (Jauhiainen ja Korpela 2019).
Tutkimuksessa tarkastelimme 18 vuotta täyttäneitä henkilöitä sekä erikseen 18–64-vuotiaita henkilöitä. Alle 65-vuotiailla toimeentulotuen maksusitoumuksen käyttö lääkeostoissa oli kaiken kaikkiaan yleisempää. Vuonna 2016 yhteensä 5 prosenttia 18–64-vuotiaista tyypin 2 diabeteslääkkeitä käyttävistä ja 2 prosenttia verenpaine- tai sepelvaltimotautilääkkeitä käyttävistä osti näitä lääkkeitä maksusitoumuksella.
Vuonna 2017 osuus kasvoi tyypin 2 diabetespotilailla 8 prosenttiin. Se oli noin 1,9 prosenttiyksikköä enemmän kuin vertailuryhmän potilailla, kun lääkkeitä ostaneiden ominaisuudet ja muiden samanaikaisten tekijöiden vaikutus otettiin huomioon.
Mitä tutkimus kertoi?
Tutkimus osoitti, että toimeentulotuen maksusitoumuksen käyttö niin tyypin 2 diabeteslääkkeiden kuin verenpaine- ja sepelvaltimotaudin lääkkeidenkin maksamisessa yleistyi vuonna 2017 edellisvuoteen nähden enemmän kuin olisi voinut olettaa aiempien vuosien kehityksen perusteella. Tyypin 2 diabeteslääkkeissä kasvu oli kuitenkin selvästi suurempaa. Toimeentulotuen maksusitoumusta käyttäneiden osuus oli lähtökohtaisesti pieni, joten siihen suhteutettuna havaittu muutos oli merkittävä.
Taustalla on todennäköisesti tyypin 2 diabeteslääkkeiden omavastuiden korotus. Havaintotutkimukseen liittyy kuitenkin aina epävarmuutta, eikä muiden eroa selittävien syiden olemassaoloa voida koskaan täysin sulkea pois. Toimeentulotuen käyttö kertoo vaikeista toimeentulo-ongelmista ja köyhyydestä, joiden taustalla olevat syyt ovat moniulotteisia. Vuosina 2014–2017 tehtiin monia muitakin lakimuutoksia, jotka ovat voineet vaikuttaa kotitalouksien maksukykyyn. Toimeentuloon vaikuttavat myös monet pääosin lainsäädännön ulottumattomissa olevat seikat, kuten yleinen taloustilanne ja työttömyys.
Tutkimus tukee aiempia tuloksia, jotka viittaavat siihen, että diabeteslääkkeiden korvaustason alentaminen lisäsi tyypin 2 diabetesta sairastavien maksurasitetta (Lavikainen ym. 2020a). Alueellisen tutkimuksen perusteella muutoksella oli vaikutuksia myös diabeteslääkkeiden kulutukseen sekä diabeteksen hoitotasapainoon (Lavikainen ym. 2020b).
Tutkimuksemme osoitti myös, että toimeentulotuki paikkaa osin ensisijaisen etuuden aukkoja. Omavastuun kohtuullisuuden näkökulmasta toimeentulotuen käytön yleistyminen lääkemenojen vuoksi ei kuitenkaan ole toivottu seuraus. Lisäksi se tarkoittaa, että etuusjärjestelmän yhteen osaan kohdistetut säästötoimenpiteet siirsivät menoja toisaalle järjestelmässä.
Kirjoitus perustuu tuoreeseen PLOS ONE -aikakauskirjassa julkaistuun tutkimukseemme (linkki), jossa tarkastelimme tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvaustason laskun vaikutusta toimeentulotuen käyttöön:
Rättö H, Aaltonen K. The effect of pharmaceutical co-payment increase on the use of social assistance-A natural experiment study. PLoS One. 2021 May 5;16(5):e0250305. doi: 10.1371/journal.pone.0250305.
Kirjoitus on julkaistu myös Kelan Tutkimusblogissa 7.5.2021
Kirjoittajat
Lue lisää
HE 184/2016 vp. Hallituksen esitys.
Jauhiainen S ja Korpela T (toim.). Toimeentulotuen saajien elämäntilanne, asuminen ja työnteko. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2019:28
Kurko T, Aaltonen K, Rättö H, Martikainen J. Tyypin 2 diabeteslääkkeiden kulutus lähes ennallaan. Kelan Tutkimusblogi, 2017.
Lavikainen P, Aarnio E, Niskanen L, Mäntyselkä P, Martikainen J. Short-term impact of co-payment level increase on the use of medication and patient-reported outcomes in Finnish patients with type 2 diabetes. Health Policy 2020a; 124(12):1310-1316.
Lavikainen P, Aarnio E, Jalkanen K, Tirkkonen H, Rautiainen P, Laatikainen T, Martikainen J. Impact of co-payment level increase of antidiabetic medications on glycaemic control: an interrupted time-series study among Finnish patients with type 2 diabetes. BMC Health Serv Res. 2020b Nov 27;20(1):1095.
Rättö H ja Aaltonen K. The effect of pharmaceutical co-payment increase on the use of social assistance-A natural experiment study. PLoS One. 2021 May 5;16(5):e0250305. doi: 10.1371/journal.pone.0250305.
VNK 2015. Pääministeri Sipilän hallituksen ohjelma.
