Onko sote-uudistus kestävällä pohjalla?

Veli-Matti Ritakallio

Sote-uudistuksella on tarkoitus saada katettua suuri osa – jopa kolme miljardia euroa – julkisen talouden kymmenen miljardin euron kestävyysvajeesta vuoteen 2029 mennessä. Nykyisellään sosiaali- ja terveydenhuollon vuotuiset kokonaiskustannukset ovat 22 miljardia euroa ja niiden vuotuinen kasvuvauhti on 2,4 prosenttia. Uudistuksen myötä ne saisivat kasvaa vain 0,9 prosenttia vuodessa, eli menojen vuosikasvu olisi nykyrahassa 500 miljoonan euron sijasta 220 miljoonaa. Kymmenen vuoden aikana kertyvä yhteenlaskettu säästö olisi täten noin 3 miljardia (10×280 miljoonaa euroa).

On syytä epäillä, että kunnianhimoinen säästötavoite ei toteudu, jos samaan aikaan pidetään kiinni sote-uudistuksen muista keskeisistä tavoitteista: ihmisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisesta sekä palvelujen yhdenvertaisuuden ja saavutettavuuden parantamisesta.  Epäilyksen perusteluina toimii kolme tekijää; ensinnäkin se, että terveydenhuoltojärjestelmän kustannukset ovat jo nyt kansainvälisesti vertaillen erittäin kilpailukykyiset. Sen lisäksi väestön ikärakenne kehittyy kustannuskehityksen kannalta erittäin epäedullisesti tulevan vuosikymmenen aikana, ja kolmanneksi valtavan suuren uudistuksen aiheuttamat siirtymäkustannukset tulevat todennäköisesti olemaan huomattavat (satoja miljoonia euroja) 2020-luvulla.

Suomen terveydenhuoltojärjestelmän kustannukset asukasta kohden olivat kansainvälisen talousjärjestö OECD:n mukaan vuonna 2016 hieman yli 4 000 dollaria. Tanskassa vastaava luku oli yli 5 200, Ruotsissa noin 5 500 ja Norjassa yli 6 600 dollaria. Keski-Euroopan maista Alankomaissa ja Saksassa kustannus oli noin 5 500 ja USA:ssa lähes 10 000 taalaa per capita. Mikäli Suomen terveydenhuollon kustannukset olisivat vaikkapa vain Tanskan, kansainvälisesti verraten, matalalla tasolla, olisi järjestelmämme vuosikustannus 6,5 miljardia dollaria korkeampi kuin nykyisin. Kansantuotteeseen suhteutettuna vauraista länsimaista kahdessatoista terveydenhuoltomenojen osuus oli yli 10 prosenttia, kun se Suomessa oli 9,3. USA:n luku oli peräti 17,2 vuonna 2016.

Tilastokeskus arvioi Suomessa olevan vuonna 2020 noin 1 266 000 65 vuotta täyttänyttä asukasta.  Kymmentä vuotta myöhemmin saman ikäluokan arvioidaan olevan yli 200 000 suurempi (1 480 000). Työikäisten lukumäärä tulee ennusteen mukaan samaan aikaan laskemaan reilulla viidellätoista tuhannella (3 426 000 vs. 3 409 000). Väestön ikääntyessä palvelutarve tunnetusti kasvaa.  Väestön ikääntymishaasteen kannalta aktiivi-ikäisen väestön työllisyysaste tulee olemaan keskeisin indikaattori järjestelmän taloudellista kantokykyä arvioitaessa.

Edellä olevan pohjalta väitänkin, että sote-uudistuksen yksi keskeinen kulmakivi, kustannusten kasvun hillintä, ei ole realistinen, mikäli järjestelmän nykyinen kansainvälisesti korkea laatu halutaan taata jatkossakin. Uudistuksen muut kulmakivet, pyrkimys asiakaslähtöiseen palvelujen yhteensovittamiseen, pyrkimys palvelujen järjestämisvastuun keskittämiseen nykyistä isommille toimijoille (alueuudistus), pyrkimys palveluntuottajan valinnanvapauden lisäämiseen (”saat valita itse, mistä hankit palvelusi”) sekä pyrkimys digitaalisten palvelujen lisäämiseen tuskin pystyvät kuromaan umpeen ikärakenteen kehityksestä aiheutuvaa kasvupainetta.

Nykyisillä kansainvälisesti verraten poikkeuksellisen matalilla kustannuksilla saavutetaan erinomaisia tuloksia. Esimerkiksi lapsikuolleisuus oli vuonna 2016 Suomessa matalammalla tasolla kuin edellä mainituissa Suomea huomattavasti enemmän terveydenhuoltoon satsaavissa maissa. Lähtökohta uudistukselle on vähintäänkin haastava, kun totaalisella remontilla pyritään tavoittelemaan parempaa laatua ja kustannussäästöjä järjestelmässä, joka jo nyt on maailman paras.

En kuitenkaan kiistä sitä, etteikö nykyiselle kuntajärjestelmälle (295 kuntaa manner-Suomessa) perustuva sote-palvelujen järjestäminen ole liian hajautettu ja ”tehoton”. En varsinkaan kiistä sitä, etteikö asiakaslähtöisellä palvelujen yhteensovittamisella päästäisi parempiin tuloksiin erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla olevien palvelujen kohdalla. Etenkin paljon sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävän moniongelmaisen väestöryhmän osalta nykyisen palvelun laatu ja tulokset ovat heikot. Tähän katson sisältyvän sote-uudistuksessa paljon potentiaalia ja myös säästömahdollisuuksia pitkällä aikavälillä. Näitä uudistuksia itse asiassa on lähdetty toteuttamaan jo ennen sote-uudistuksen voimaanastumista varsinkin lapsiperheiden (LAPE-kärkihanke) ja vanhusten palvelujen osalta (I&O-kärkihanke). Itsestään selvää lienee myöskin se, että digitalisaatioon sisältyy paljon mahdollisuuksia, mikä helpottaa ja tarkoituksenmukaistaa palveluja sekä tuottaa merkittävää säästöä pidemmällä aikavälillä.  Ja viimeiseksi, valinnanvapaudella saataneen poistumaan erityisesti perusterveydenhuoltoa ja suun terveydenhuoltoa vaivaavat pitkät jonotusajat. Kustannusvaikutus lienee tässä kuitenkin uudistuksen kustannusvaikutustavoitteelle käänteinen. Jonojen purku voitaisiin toteuttaa nähdäkseni myös niin, että maakunnat tarpeen vaatiessa velvoitettaisiin korkeiden sanktioiden uhalla ostamaan jonojen purkupalveluja yrityksiltä, mikäli maakuntien omat liikelaitokset eivät tehtävää pystyisi hoitamaan. Tällaisten sanktioitujen velvoitteiden toimivuudesta on paljon esimerkkejä.

Viimeisenä kohtana kustannusten ja koko julkisen hallinnon toimivuuden näkökulmasta iso asia on se, että yhteiskuntaan tulee kolmas julkisen hallinnon taso. Yleinen oppi on, että mitä enemmän hallinnon tasoja, sitä enemmän kustannuksia ja veroja. Pitäisikö loputkin kuntien toimet siirtää maakunnille, jolloin maakunnista tulisi ”kuntia”, joita Suomessa olisi vuoden 2020 alusta alkaen 18. Tuleva maakunta-sote-Suomi tulee joka tapauksessa olemaan maakuntakeskusvetoinen. Väestökin tullee entisestään pakkautumaan maakuntakeskuksiin ja niiden liepeille. Tärkeintä on, että kaikki tulevat hyvin hoidetuiksi ja vieläpä taloudellisesti kestävällä tavalla. Valinnanvapaus ja muut detaljit ovat tässä toissijainen periaate.

Veli-Matti Ritakallio
Kirjoittaja on sosiaalipolitiikan professori ja Sote-akatemian ohjausryhmän jäsen



FacebooktwitterFacebooktwitter

1 Comment

  1. Mitä, jos kunnat ottaisivat digitalisaation ja kulujen karsinnan positiivisella otteella? Yksi tehokas ja demokraattinen keino on varmistaa, että henkilökunta saa tarvittavat täydennyskoulutukset, mutta vain murto-osalla nykyisistä kustannuksista. Jos kunnassa on esim. 400 henkilöä sote-toimessa ja keskimääräinen lähikoulutuspäivä maksaa työnantajalle noin 560€ / kurssi+ matka- ja sijaiskustannukset, niin vuositasolla kustannukset ovat 224 000€. Vastaava kustannus digikoulutuksena 60 000€ / vuosi ja tällä kustannuksella saa koko henkilökunnalle 44 kurssia. Kannattaa tutustua tällaiseen vaihtoehtoon.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *