Soten monet kasvot

Sote-palvelurakenneuudistus nytkähti jälleen eteenpäin, kun siitä säätävä lakipaketti läpäisi kolmannen kerran eduskunnan perustuslakivaliokunnan joutuakseen vielä sosiaali- ja terveysvaliokunnan ruodittavaksi. Useat uudistuksen yksityiskohdat ovat vielä auki eikä edes ole varmaa, että uudistus ylipäätään käynnistyy tämän vaalikauden aikana. Varmaa on kuitenkin, että jollei uudistusta nyt saada päätökseen, maamme seuraava hallitus joutuu ensi töikseen siihen tarttumaan.

Uudistus voi siis vieläkin muuttaa muotoaan, mutta täysin entiseen ei enää ole paluuta.

Pelkän julkisen keskustelun perusteella voi olla vaikeata ymmärtää, miksi poliittiselta päätöksentekokoneistolta on mennyt kyseisen uudistuksen toteuttamiseen jo kymmenisen vuotta eikä vieläkään valmista ole tullut. Voisi nimittäin perustellusti olettaa, että eräitä uudistuksen perustavoitteita eli laadukkaampien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista kustannustehokkaammin ei kukaan järkevä päättäjä voisi vastustaa.

Julkisessa keskustelussa uudistuksen toinen keskeinen ulottuvuus, eli maakuntauudistus, on kuitenkin jäänyt taka-alalle. Maakuntauudistus vaikuttaa vääjäämättä palvelutarjontaan ja tulevan maakunnan koosta riippuen myös tarjonnan kattavuuteen ja tasapuolisuuteen. Uudistunut maakuntarakenne voisi myös vaikuttaa kansallisten vaalien tuloksiin ja yksittäisen puolueen menestymiseen vaaleissa. Tässä todennäköisesti on keskeisin syy uudistuksen toimeenpanon hitauteen.

Mutta myös käytännön työtä tekevän ammattilaisen näkökulma on julkisessa keskustelussa jäänyt taka-alalle. Sote-uudistuksessahan on tarkoitus viedä kaikki sekä sosiaali- että terveyspalvelut saman tilaajaorganisaation, eli asemaansa tällä tavalla vahvistavan maakunnan järjestettäväksi.

Uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa kymmenen vuotta sitten julkista valtaa käyttävälle kunnalle olisi vielä jäänyt mahdollisuus pitää jokin palveluntuotanto käsissään edellyttäen, että toiminta olisi säilynyt kilpailukykyisenä. Nykyisten suunnitelmien mukaan peruskunnalle ei jää enää tämän kaltaista roolia, vaan kunta pystyy halutessaan osallistumaan tarjouskilpailuihin ainoastaan julkisessa omistuksessa olevien maakuntien hyväksymien tuotantoyhtiöiden välityksellä. Samassa rytäkässä kunnilta häipyisivät ne tulot, joiden varassa ne nykyistä palvelutuotantoaan pyörittävät.

Kun edelleen huomioidaan, että soten kaltaista uudistusta ei nähtävästi aikaisemmin ole toteutettu missään päin maailmalla lukuun ottamatta Uuden-Seelannin Christchurchin kokeilua, on helppo ymmärtää, että olemme melko tavalla tuntemattoman ilmiön edessä. Perusajatus palvelutuotannon paremmasta integraatiosta on varmaankin hyvä, mutta valitettavasti mistään ei voi ottaa oppia aikaisemmista virheistä, ei edes Christchurchistä, sillä siellä paikallinen maanjäristys päätti brutaalisti siihen asti varsin hyvin edenneen kokeilun. Siten meillä ei ole mallia siitä, kuinka onnistunut palveluintegraatio toteutetaan.

Julkisesta keskustelusta unohtuu helposti, että uudistuksen tavoitteena on yhdistää kaksi pääosin verovaroin kustannettua palvelutuotantoa, eli sosiaali- ja terveydenhuolto, joilla molemmilla on voimakas vuosikymmenten aikana kehittynyt ammatti-identiteetti, sisäinen hierarkia sekä toisistaan poikkeavat toiminnan logiikat.

Mutta jos – ja melko suurella varmuudella kun – uudistus toteutuu, meidän on oltava valmiita laajaan ja kattavaan palvelutuotannon arviointiin, jotta voimme ainakin myöhemmin vastata kysymykseen siitä, saavutettiinko uudistuksen tavoitteita. Kaikessa palvelutuotannossa on kuitenkin tunnistettavissa kolme näkökulmaa, jotka helposti astuvat toistensa varpaille ja pahimmassa tapauksessa ovat jopa täydellisessä ristiriidassa keskenään.

Sote-uudistus pyrkii lisäämään potilaan tai asiakkaan valinnanvapautta. Hyvä näin, mutta hieman liioitellen voisi todeta potilaan tai asiakkaan ymmärrettävistä syistä aina haluavan mahdollisimman nopeasti mahdollisimman laadukasta ja laaja-alaista palvelua. Tämä ei välttämättä sovi kustannusten eli maksajan näkökulmaan.

Muistutuksena voisi todeta, että nykyhallituksen visiona on, että sote-uudistus voisi tuoda mukanaan jopa kolmen miljardin säästöt odotettavissa olevasta menokehityksestä.  Kustannuksia saatetaan pyrkiä hallitsemaan tuottavuutta ja tehokkuutta parantamalla, eli saamalla samalla summalla aikaan yhä enemmän ja yhä paremmin terveyttä ja hyvinvointia edistäviä palveluja. Kun samalla on tiedossa, että henkilökunnan jousi on jo nyt viritetty tiukalle, saatamme yhtäkkiä joutua tilanteeseen, jossa henkilöstön jaksamista työssään onkin entistä enemmän tuettava. Siten kattavassa palveluarvioinnissa on myös huomioitava henkilökunnan näkökulma.

Tietenkin edellä olevat näkökulmakuvaukset ovat karrikoituja eikä tilanne välttämättä ole aivan näin hankala. Ihminen on kekseliäs ja mukautuvainen. Mutta voi oikeutetusti kysyä, onko lupaus potilaan tai asiakkaan valinnanvapauden merkittävästä lisääntymisestä realistinen, kun samalla halutaan leikata ikääntyvän väestömme mukanaan tuomasta palveluntarpeen volyymin lisäyksestä.

Soten maakunta- ja palvelurakenneuudistus on perusidealtaan hyvä, mutta tällä hetkellä kukaan ei tiedä, kuinka uudistus reaalimaailmassa etenee. Nykysuunnitelmien mukaan uudistetut maakunnat aloittavat täysimittaisen toimintansa vuoden 2021 alusta.

Voimme silloin olla hyvässä tai hyvin haastavassa tilanteessa.

Sakari Suominen
Kirjoittaja on kansanterveystieteen professori ja Sote-akatemian tutkimuksen ohjausryhmän puheenjohtaja