Asiakaskeskeisyys, arvot ja ikääntyneiden ihmisten sote-palvelut

Tarkastelen tässä kirjoituksessa asiakaskeskeisyyden käsitettä ja merkityksiä sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä soten arvoperustaa. Toiseksi luonnehdin ikääntymistä suomalaisessa yhteiskunnassa. Kolmantena esittelen esimerkkien avulla asiakaskeskeisyyteen ja ikääntyvään väestöön liittyvää tämänhetkistä keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämisen ja siihen liittyvän uutisoinnin kontekstissa.

Asiakaskeskeisyys – mitä kaikkea se tarkoittaakaan?

Asiakaskeskeisyys on sosiaali- ja terveydenhuollon keskeinen kulmakivi. Termi asiakaskeskisyys (potilaskeskeisyys) ilmaantui sosiaali- ja terveystieteelliseen kirjallisuuteen jo 1950-luvulla, ja termiä on käytetty toistuvasti 1990-luvulta lähtien. Asiakaskeskeisyyttä sosiaali- ja terveyspalveluissa voidaan tarkastella ainakin kolmella eri tasolla: organisaatiotasolla, potilaan tai asiakasryhmän näkökulmasta ja yksilötasolla. Näistä jokainen tarkastelutaso tuo esiin asiakaskeskeisyyden luonnetta, ja toisaalta lisää ymmärrystämme siitä tavoitteesta, minkä olemme palvelujärjestelmän kehittämisen yhdeksi tavoitteeksi asettaneet ja mikä hoidon ja palvelun keskeisenä periaatteena on ajateltu jo pitkään olleen.

Asiakaskeskeisyydellä organisaatiotasolla tarkoitetaan yleensä sitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän suunnittelun ja toiminnan keskeisenä lähtökohtana on asiakkaan kulku ja hoitopolku organisaatiossa. Tässä ikään kuin pyritään takaamaan hoidon saatavuus ja erityisesti sen sujuvuus. Asiakaskeskeisyys on monen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation keskeinen toimintaperiaate, jonka taustalla olevat organisaation eettiset lähtökohdat ovat esimerkiksi tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus. Sosiaali- ja terveyspolitiikassa pidetään erittäin oleellisena toimia, joilla edistetään terveyttä ja hyvinvointia, sekä vähennetään eriarvoisuutta.

Tässä lähestymistavassa asiakaskeskeisyyden tarkastelu tapahtuu organisaation tavoitteen, prosessien tai ammattihenkilöiden toiminnan näkökulmasta. Lähestymistapaa kritisoidaan sen yksipuolisuudesta. Tällöin tarkastelun ja palvelujärjestelmän kehittämisen lähtökohtana tulisi olla asiakkaiden, ei pelkästään palveluorganisaatioiden prosessit. ”Asiakkaita ja potilaita on totuttu tulkitsemaan professionaalisten viitekehysten kautta, mikä ei aina ole edistänyt kokonaisvaltaista asiakkuuden ymmärtämistä palvelujen tuottamisessa ja järjestämisessä” (Virtanen ym. 2011, s. 7). Tämä tarkoittaa tietynlaisen palveluasenteen omaksumista toiminnan ohjaavaksi periaatteeksi, joka organisaatiossa tulisi vaatia kaikilta jäseniltä.

Toinen tarkastelun taso on asiakasryhmäkohtainen tarkastelu. Räätälöinti -termiä käytetään arvioitaessa esimerkiksi tietyn asiakas- tai potilasryhmän hoidon järjestämistä terveysongelmalähtöisesti. Keskeistä on, miten tiettyjen terveysongelmien ja sairauksien hoitoon annetut Käypähoito -suositukset toteutuvat potilasryhmien kohdalla tai miten näyttöön perustuva toiminta ohjaa hoitomenettelyjen valintaa. Eettisenä lähtökohtana voidaan ajatella olevan esimerkiksi hyvän tekeminen ja pahan välttäminen, ja myös tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus. Miten siis taataan hoidon ja palvelujen mahdollisimman korkea ja tasainen laatu. Palvelua käyttävällä on oikeus olettaa saavansa käypää, laadukasta palvelua ja hoitoa, ja tasa-arvoista hoitoon pääsyä samantyyppisessä tilanteessa.

Näyttöön perustuvaa toimintatapaa ei voida kehittää myöskään ilman, että asiakkaan näkökulma on huomioitu. Käsitettä räätälöinti on käytetty myös yksilöllistämisen synonyyminä, jolloin käsitteeseen räätälöinti lisätään termi yksilöllisesti räätälöity. Tämä sisältää myös yksilön, asiakkaan vasteen huomioon ottamista kaikessa hoidollisessa ja terveystilanteeseen liittyvässä vuorovaikutuksessa.

Kolmas tarkastelun taso on yksilön taso, jolloin mukana on yksilön koko elämismaailma ja kokonaisuus. Kukin palvelun käyttäjä arvioi esimerkiksi toteutunutta hoitoa ja asiakaskeskeisyyttä omalta kohdaltaan. Arviointi perustuu tällöin yksilön omiin havaintoihin, kokemuksiin ja hänen kokonaistilanteeseensa. Asiakas voi esimerkiksi arvioida hoitavan henkilöstön toimintaa, missä määrin he mahdollistavat potilaan yksilöllisyyden erilaisin menettelytavoin. Toisaalta, asiakas voi arvioida toiminnan tuloksena syntynyttä asiakaskeskeisyyttä tai palvelun yksilöllisyyttä.

Asiakaskeskeistä, yksilöllistä hoitoa ja palvelua ei siis pelkästään tuoteta, vaan tämän kokemus syntyy vuorovaikutuksessa ja palvelun tai hoidon kokemuksena. Asiakaskeskeisen toiminnan avulla ajatellaan kuitenkin voitavan vaikuttaa asiakkaan hoitotuloksiin. Tällöin on erittäin oleellista tarkastella myös sitä, millaisen kokemuksen asiakas saa. Esimerkiksi Kitwoodin (1997) mukaan asiakaskeskeisyys tarkoittaa “lähtökohtaa tai olotilaa, jonka keskeisenä elementtinä on toisen henkilön osoittama arvo toiselle ihmisyksilölle, ja jossa arvonanto ilmenee sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, ja jossa on huomioimista, kunnioitusta ja luottamusta (s. 33). Keskeinen eettinen lähtökohta yksilön näkökulmasta tarkasteltuna on yksilön vapaus, autonomia ja itsemäärääminen.

Julkisessa keskustelussa kriittiset näkemykset valinnanvapaudesta uudistuvassa palvelujärjestelmässä liittynevät samantyyppiseen tilanteeseen, jossa käytetyt käsitteet ovat niin suuria, laajoja ja abstrakteja, ja käytämme niitä melko huolettomasti. Meillä jokaisella on näistä oman ymmärryksemme tai viitekehyksemme näköinen kuva mielessämme.

Palvelujärjestelmän kehittämisen punaisia lankoja kerimässä

Useat strategiset ja poliittiset linjaukset asettavat tavoitteeksi palvelujärjestelmän muuttamisen järjestelmäkeskeisestä toimintatavasta asiakaskeskeiseen toimintatapaan. Hoito- ja palvelujärjestelmän laajentuessa ja sen kehittyessä siitä on tullut myös pirstaleinen ja erityisesti palvelujen käyttäjälle vaikeasti hahmottuva. Palvelujärjestelmän pirstaleisuudesta ja monimutkaisuudesta johtuen on ollut tarpeen lisätä palveluohjausta tukemaan asiakkaiden mahdollisuutta asioida ja saada palveluja ja hoitoa pirstaleisessa ja siiloutuneessa järjestelmässä. Pahimmillaan asiakkuus on selviytymistä palvelujen viidakossa.

Jos asiakaskeskeisyys olisi ollut eettisenä tai arvoperustana keskeinen, tai palvelujärjestelmän kehittämisen punainen lanka, järjestelmä ei ehkä olisi näin pirstaloitunut. Jos taas näyttöön perustuva toiminta ja ammattilaisten korkea osaaminen ja erityisesti sen ylläpitäminen olisivat olleet punainen lanka, miksi ikääntyneiden ihmisten uusimmassa palvelujen ja hoitoa koskevassa laatusuosituksessa suositus vastata laatuun on hoitohenkilöstön osaamisen tason laskeminen? Jos sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistä ohjaa asiakaskeskeisyys, voisiko se tarkoittaa kansan kielellä palvelujen takaamista niitä tarvitseville asiakkaille tai potilaille?

Edellisinä viikkoina tuotiin mediassa esiin ns. kansalaisten sote-pisteytys, joka olisi kansalaisten terveys tai tarveprofiilin mukainen, yksilökohtainen pisteytysmalli. Uutisoitaessa tuoreeltaan tästä mallista käytettiin kuvauksia, kuten ”pisteytyksen perusteella voidaan arvioida, miten kukin yksilö rasittaa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää.” Asiakaskeskeinenkö lähestymistapa?

Sipilän hallitusohjelman (Valtioneuvosto 2015) yksi sisältö on hyvinvointi ja terveys, jossa yksi keskeinen kärkihanke on palvelut asiakaslähtöiseksi. Tavoitteena on tuottaa asiakaslähtöiset, omatoimisuutta tukevat toimintaprosessit sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Nämä palvelut tarkoittavat pitkälti kansalaisten aktiivisuutta ja osallistumista palvelujen kehittämiseen.

Asiakaskeskeisyydestä ja valinnanvapaudesta keskusteltaessa ajatellaan helposti, että asiakas on kuluttaja. Joissakin määrin tämä onkin tarpeellista, sillä jokainen yksilö tekee valintoja elämässään, joilla on merkitystä terveyteen ja terveenä ikääntymiseen. Tässä jokaisella itsellään on myös merkittävä osuus, sillä on todettu erinäisissä tutkimuksissa, että terveyspalvelujärjestelmän vaikutus ihmisen terveyteen on vain noin 15–20 %.  Tämä ei kuitenkaan tarkoittane, että vastuu hoidon ja palvelujen käyttämisestä tai laadusta siirrettäisiin yksilöille itselleen. Hoitoa ja palveluja tulee olla saatavilla silloinkin, kun yksilö ei niitä osaa tai pysty etsimään tai valitsemaan. Meidän ei pidä pelkästään kysyä asiakkailta, miten tyytyväisiä he ovat hoitoon tai palveluihin, vaan meidän tulee myös kysyä, miten hyvin tunnemme asiakkaamme ja heidän tarpeensa? Organisaatiotason tehtävänä on kartoittaa väestö- ja aluetason tarpeita, yksittäisten ammattilaisten tehtävänä kunkin asiakaskontaktiin tulevan asiakkaan tai potilaan tarpeita.

Ikääntymisen faktoja – olisiko asenteissamme varaa parantaa?

Lähtökohtaisesti ihmisyksilö on vanheneva, erityisesti biologisesta näkökulmasta tarkasteltuna. Vanhaksi tulemista kutsutaan vanhenemiseksi ja vanhenemisprosessia ikääntymiseksi. Ikääntyminen on samanaikaisesti luonnollinen, vähittäinen ja palautumaton muutos, joka vaikuttaa sekä elimistön toimintoihin, prosesseihin ja rakenteisiin. Esimerkiksi ikääntyminen solutasolla tarkoittaa sitä, että solutason mekanismit heikentyvät. Tällöin elimistön sopeutuminen ja reagointi ulkoa tuleviin muutoksiin ja stressitekijöihin heikkenee. Näistä tekijöistä tiedämme paljon.

Ikääntyminen on useimpien ihmisellä esiintyvien sairauksien suurin tunnettu riskitekijä. Kun keskimääräinen elinikä on viime vuosikymmeninä pidentynyt, ja ihmisten määrä sen myötä lisääntynyt, yhteiskunnan huomio on kiinnittynyt tähän ikäryhmään sekä terveydellisistä että kansantaloudellisista syistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta vaatimukset ovat suuret, koska yhä useammalla kansalaisella on sellainen krooninen sairaus tai tauti, joka johtaa somaattisen ja psyykkisen toimintakyvyn heikkenemiseen. Eikö tässä tapauksessa ole luonnollista hoitaa sairaudet hyvin, sillä jatkuvasti uutta tuottavat tutkimustulokset osoittavat ihmisten kykenevän hoitamaan ja parantamaan yhä monimutkaistuvia sairauksia.

Ikääntyminen on kaikkia monimutkaisia ”olevia” koskettava ilmiö, jonka yksilöllinen eteneminen kuitenkin vaihtelee huomattavasti. Esimerkiksi 70-vuotias henkilö voi olla fyysisesti hyväkuntoinen, aktiivisesti eri elämän alueisiin osallistuva tai täysin toisten avun varassa oleva hauras henkilö. Tätä ilmiötä yleisimmin selitetään geneettisillä tai erilaisilla ympäristötekijöillä. Tutkijat ovat kuitenkin todenneet, että huolimatta tuhansista testatuista mekanismeista ja teorioista, ikääntymisen perimmäinen syy on edelleen epäselvä, erityisesti se, miksi ikäännymme hyvin eri tavoin. Eikä ikääntymisprosessia yksilöllisellä tasolla voida tarkasti ennustaa.  Ihminen on monimutkainen kokonaisuus, olemme kaikki erilaisia, ja tässä piilee yksi elämän salaisuuksista.

Ikääntyneet ovat Suomessa nopeimmin lisääntyvä väestönosa. On esitetty arvioita, että ikääntyneiden ihmisten hoidon tarve lisääntyy. Vuonna 2015 yli 75-vuotiaista noin 22 % vastaavan ikäisestä väestöstä oli säännöllisen hoidon tai palvelujen piirissä. Nämä palvelut tarkoittavat sosiaalihuollon laitos- ja asumispalveluita sekä terveydenhuollon pitkäaikaishoitoa ja säännöllistä kotihoitoa. Huomattavaa on, että lähes neljä viidestä yli 75-vuotiaasta pärjää ilman näitä edellä mainittuja palveluja. Nämä henkilöt ovat myös aktiivisia ja heidän toimintakykynsä on verrattain hyvä. Tulkitkaamme siis tilastoja oikein – ja käyttäkäämme niitä viisaasti oikeuttaessamme erilaisia toimintoja.

Ikääntymisen menestystarina

Suomalaisen naisen eliniän odote on huomattavasti lisääntynyt toisen maailmansodan jälkeen 62 vuodesta yli 84 vuoteen. Vastaavat miesten luvut samalla tarkastelujaksolla ovat 55 vuodesta yli 78,5 vuoteen. Väestötieteellisten ennusteiden mukaan pitkäikäisyys lisääntyy. Maailmanlaajuisessa vertailussa suomalaiset kuuluvat edelleen terveiden kansakuntien joukkoon. Tämä näyttäisi olevan yhteydessä ihmisten omaan toimintaan, terveydenedistämiseen ja itsehoitoon. Meillä on myös kattavat ja korkeatasoiset terveyspalvelut, joita suurin osa kansalaisista voi ja pystyy käyttämään.

Huolta on pidettävä siitä, että järjestelmät kiihtyvässä tahdissa muuttuessaan vastaavat myös tulevaisuudessa väestön, ja tässä tapauksessa iäkkäiden ihmisten todellisiin terveystarpeisiin. Näissä palvelujärjestelmissä tulee olla helppo asioida, myös iäkkäiden ihmisten. Toisaalta, suomalainen erityispiirre on, että väestöryhmien välillä on terveyseroja, jotka ponnisteluista huolimatta näyttävät kasvan. Pitkä ikä, hyvinvointi, terveys ja toimintakyky ovat olleet mm. suomalaisen yhteiskunnallisen ja tutkimuksellisen toiminnan tavoitteina. Tästä näkökulmasta tarkasteltuna ei ole ymmärrettävää, miksi ikääntymistä yleisesti tarkastellaan ja siitä puhutaan ongelmana. Tällöin ihmiselämä olisi yleensä ongelma.

Ikääntyminen tapahtuu kaikille. Sairastuminen erilaisista yksilöllisistä tai tuntemattomista syistä johtuen ei aina tunnu oikeudenmukaiselta. Kuitenkin meidän tulee yhteiskunnassa huolehtia siitä, että esimerkiksi sairauksien hoito on oikeudenmukaista jokaiselle kansalaiselle. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvä arvoperustainen priorisointikeskustelu tultaneen käymään ihan lähitulevaisuudessa. Sen tarve olisi ollut jo ilmeinen ennen suurta uudistamista. Nykykäsityksen mukaisesti ikä ei kuitenkaan ole hyväksyttävä priorisointiperuste.

Lopuksi

Sosiaalisesti kestävä Suomi hyvinvointistrategian mukaisesti visio on: vuonna 2025 Suomi on uudistuva, välittävä ja turvallinen maa, jossa jokainen voi kokea olevansa tärkeä ja yhteiskunnassa vallitsee keskinäinen luottamus. Tässä kohden on hyvä palata Kitwoodin asiakaskeskeisyyden määritelmään: ”… toisen henkilön osoittama arvo toiselle ihmisyksilölle, ja jossa arvonanto ilmenee sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, ja jossa on huomioimista, kunnioitusta ja luottamusta.” Miten keskustelemme tarvittavista asioista julkisesti siten, että kenellekään ei synny käsitystä olevansa ongelma tai menoerä. Kenenkään palveluja ja hoitoa tarvitsevan ei pitäisi pelätä tai huolestua siitä, että jää ilman palveluja.

Asenteet, arkiset tapahtumat ja kokemukset vahvistavat vanhuuteen liittyviä mielikuvia ja odotuksia. Nopeutta korostavassa kulttuurissa ollaan kärsimättömiä, kun vanhuuteen liittyvä luonnollinen hidastuminen alkaa näkyä. Ikään liittyviä psyykkisiä ja toiminnallisia muutoksia pidetään usein fysiologisten muutosten luonnollisina seurauksina. Kuitenkin kulttuurisilla odotuksilla ja stereotypioilla on huomattava vaikutus ikääntymisen seurauksiin. Vanhenemiseen liittyvistä stereotypioista mainittakoon kuva yhtenäisestä joukosta ihmisiä, rinnastamista sairauteen, hyödyttömyyttä, halua olla nuori, rappeutumista, ärtyisyyttä, kyvyttömyyttä selvitä yksin. Minun käsitykseni tutkijana on, että näihin stereotypioihin voimme jokainen osaltamme vaikuttaa. Eläkeikä alkaa noin 65–68 vuoden iässä – ja vanhimmat asukkaamme ovat jonkunkin verran yli 100 vuotta. Kyseessä ei siis suinkaan ole heterogeeninen ryhmä. Mitä muuta väestöryhmää näin luokiteltaisiin iän perusteella?

Voimme aina sairauden sijasta tarkastella terveyttä, jota aina on ja jota aina voimme edistää. Tämä tarkoittaa luonnollisesti sairauksien hyvää hoitoa, mutta näkökulman siirtämistä ”vielä on jäljellä puoli lasillista” ajatukseen. Rappeutuminen on jokaisen elävän eliön solun tapahtuma, halusimmepa tai emme. Mutta yrittäkäämme vaikuttaa siihen, mihin vaikutettavissa on – prosessiin, jolla vanhenemme. Se voi olla ihan hauskaakin. Edesmennyt tutkija, 92 vuotta täyttänyt Liisa Ollikainen kuvasi näin: ”Hyvä elämä on iloinen elämä, jossa elämänilo ja elämänhalu toteutuvat”.

Itsessäni ainakin ärtyisyyttä lisää se, että tässä yhteiskunnassa ei näemmä ymmärretä edes biologista vanhenemista – joka jokaiselle tapahtuu, ihan vain siksi, että niin tapahtuu. Lisätkäämme siis tietoa asiasta! Jokainen meistä haluaa säilyttää toimintakykymme, mutta kuka on väittänyt, että vanhenemisesta tulee selvitä yksin. Ehkä meillä on vielä tekemistä, sillä sosiaalisesti kestävän Suomen strategian vision mukainen vuosi 2025 on lähellä, ja ainakin tiedollista ja asenteellista muutostyötä on tehtävä jatkossakin.

Riitta Suhonen
Kirjoittaja on hoitotieteen professori ja Turun yliopiston Sote-akatemian ohjausryhmän jäsen