Podcastissa asiantuntijat keskustelevat sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuuskulttuurista; mitä turvallisuuskulttuuri oikein tarkoittaa ja millaista se on sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuusjohtamisen näkökulmasta? Podcastissa pohditaan myös sitä, miten turvallisuuskulttuuri muodostuu ja miten sitä voidaan tukea – vai voidaanko? Onko sotessa edelleen vaikenemisen tai syyllistämisen kulttuuria? Mitä ”positiivinen kuri” tarkoittaa?
Sosiaali- ja terveydenhuollon työelämäprofessori, dosentti Hanna Tiirinki Turun yliopistosta, potilasturvallisuuden asiantuntija, kehittämispäällikkönä toimiva Petri Pommelin Pirkanmaan hyvinvointialueelta sekä verisuonikirurgian erikoislääkäri, LT Minna Laukkavirta Kanta-Hämeen hyvinvointialueelta keskustelevat turvallisuusjohtamisesta ja turvallisuuskulttuurista sosiaali- ja terveydenhuollossa. He avaavat näkemyksiään myös sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuuskulttuurin vahvistamiseen. Podcastin teemoja tarkastellaan laajemmin Sote-akatemian Turvallisuusjohtamisen perusteet sosiaali- ja terveydenhuollossa -opintojaksolla.
Tekstivastine
ALOITUSÄÄNI
Yhteinen ääni.
HANNA TIIRINKI
Arvoisat podcastin kuuntelijat ja turvallisuusjohtamisesta sekä erityisesti
turvallisuuskulttuurista kiinnostuneet kuulijat! Tänään me keskustellaan
sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuusjohtamisesta ja erityisesti sosiaalija terveydenhuollon turvallisuuskulttuurista. Mitä se turvallisuuskulttuuri
oikein tarkoittaa ja mitä se on nimenomaan sosiaali- ja terveydenhuollon
turvallisuusjohtamisen näkökulmasta? Voiko sitä paloturvallisuuskulttuuria,
tukea jollakin tavalla tai muodostaa ja ehkä tähän liittyy sellainen
vaikenemisen tai syyllistämisen kulttuuri. Onko sellaista sote- järjestelmässä?
Puhutaan myös vähän tällaisesta positiivisesta kurista. Mitä se tarkoittaa? Eli
aika mielenkiintoisten teemojen äärellä ollaan tänään. Mun nimi on Hanna
Tiirinki. Tämä on työelämäprofessori Turun yliopistossa sosiaalitieteiden
laitoksella. Mun siivu on sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasturvallisuus. Ja
sitten mun päätyö on Onnettomuustutkintakeskuksessa johtava tutkija sosiaali ja
terveydenhuollon tutkintahaaralla ja johtamiseen ja sosiaali- ja
terveydenhuollon turvallisuuteen. Asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyvät
asiat kun on niin kuin syvässä kiinnostuksen keskiössä. Mä olen onnekas, mulla
on tänään vieraina täällä mun kanssa keskustelemassa Petri Pommelin ja Minna
Laukkavirta. Kertokaas keitä te olette?
PETRI POMMELIN
Petri Joo, tervehdys vaan kaikille mä olen Petri Pommelin, kehittämispäällikkönä
työskentelen Pirkanmaan hyvinvointialueella. Tällä hetkellä olen työskennellyt
Pirkanmaalla näissä hommissa 18 vuotta ja nyt pari viimeistä vuotta täällä
Pirhassa niinku meillä sanotaan ja oon askarrellut aika paljon asiakas- ja
potilasturvallisuuden edistämisen kanssa. Mä autan ihmisiä toivoakseni
miettimään asioita uudelta kantilta. Riskienhallinnan edistäminen ollu sellainen
ja on edelleen semmonen hyvin tärkeä asia mulle. Ja lisäksi tätä
raportointimenettelyä on edistetty, edistetty tukea sen hyödytämiseksi
tiedonkulun osalta ja tukee muutenkin ihmisiä siinä, että miksi on tärkeetä
niinkuin havainnoista kertoa ja miten voidaan korjaavia toimia tehdä ja sitä
kautta parantaa sitä arjen turvallisuutta siellä palveluissa ja potilaiden
hoidossa.
HANNA TIIRINKI
Eiks niin Petri, että että sulla on myös muu tausta kuin sote-tausta
koulutuksellisesti? Eli sulla on niinku todella eri silmälasit myös katsoo näitä
turvallisuusasioita sosiaali- ja terveydenhuollossa.
PETRI POMMELIN
Joo kyllä, ennen kuin mä näitä hommia aloin tekemääni, mä oli 15 vuotta, valvoin
Suomessa lääkinnällisten laitteiden turvallisuutta vastaten siitä. Eli mulla on
tämmönen niinkun lääkinnäisten laitteiden niinku silmälasit päällä kaiken aikaa
ja yritän kattoon joka asioita aika paljon asiakkaan tai potilaan näkökulmasta
ja haastaa ihmisiä miettimään just siltä kannalta kannalta asioita.
HANNA TIIRINKI
Mahtavaa että olet mukana. Sitte meillä on toisena keskustelijana Minna
Laukkavirta.
MINNA LAUKKAVIRTA
Hei vaan kaikille! Minä on Minna Laukkavirta ja olen koulutukseltani lääkäri ja
työurani on valtaosin tehnyt kirurgian puolella verisuonikirurgialla ja oman
työn kautta on päästy hyvin konkreettisesti näkemään sen, että aina ei kaikki
välttämättä hoidossa mene ihan suunnitelmien mukaisesti ja sitä kautta sitte
kiinnostuin. Kiinnostuin itse siitä, et miten me voitas potilasturvallisuutta
parantaa ja tossa pari vuotta sitten väittelin verisuonikirurgista,
potilasvahingoista ja kirurgisesta potilasturvallisuudesta. Sen jälkeen sitte
aattelin, että tätä tietoa olis kivaa saada siirrettyä vähä eteenpäinkin, ni
olen ollu sitte tuolla asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksessa
koulutusylilääkärinä ja sitte lisäks Turun yliopistossa tehnyt kliinisen
opettajan töitä potilasturvallisuuden parissa. Tällä hetkellä ihan päätyönäni
oon tuolla Kanta-Hämeen hyvinvointialueella ylilääkärinä ja siellä minulla sitte
yhtenä vastuualueena on erikoissairaanhoidon potilasturvallisuuden kehittäminen
.
HANNA TIIRINKI
Eli erittäin monipuoliset näkökulmat pohdiskella ja keskustella yhdessä
turvallisuuskulttuurista ja turvallisuusjohtamisesta. Nyt varmasti kuulijoita
kiinnostaa se, mitä se turvallisuuskulttuuri oikeen tarkottaa. Se on semmonen
käsite, joka voidaan ymmärtää eri tavoin. Siihen kuitenkin liittyy jotenkin
riskien tunnistaminen ja ehkä tämmöset suojaukset, erityisesti ku puhutaan
turvallisuuskriittisista aloitta joita nyt esimerkiksi on se ilmailu tai tai
ydinvoimala, ydinvoimatuotanto. Mut yhtä lailla meillä on raideliikenne tai
vesiliikenne turvallisuuskriittisiä aloja, nyttemmin terveydenhuolto ja nyt
vielä sosiaali- ja terveydenhuolto eli sote-kenttä. Ja ehkä tää
turvallisuuskulttuuri liittyy myös jotenkin organisaatiokulttuuriin, josta on
siis tutkimustakin jo vuosikymmenten ajalta. Toimintakulttuurista ehkä vähän
vähemmän. Ja kuitenkin, kun keskittyminen on nyt, on siihen turvallisuuden
erilaisiin näkökulmiin ja puoliin. Ja turvallisuuskulttuuri varmaan on sellainen
että sitä voi määritellä tosiaan erilaisilta tasoilta organisaation
ulottuvuuksien näkökulmasta tai psykologisista ulottuvuuksista tai sosiaalisten
prosessien kautta. Ainakin ne ois ehkä varmaan sellasia tärkeitä. Mut miten
Minna sä määrittelisit sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuuskulttuurin. Jos
pitäisi vaikka hissipuheessa, se nopeasti kiteyttää.
MINNA LAUKKAVIRTA
Joo, sehän on ihan mielenkiintoinen kysymys, koska tosiaan aattelisin ite tälle
turvalliskulttuurille ei oo mitään semmosta yhtä oikeaa määritelmää, vaan
enemmän se on just sitä, että mietitään niitä asenteita, toimintatapoja ja
arvoja mitkä siellä toimintaa ohjaavat ja sitä turvallisuutta ovat luomassa. Ja
se on tämmönen yksilöiden ja yhteisön tapa toimia siten, että varmistetaan sitte
just näitten potilaiden asiakkaiden saamien palveluiden turvallisuus.
HANNA TIIRINKI
Kyllä. Mitäs Petri saa kommentoida toimintakulttuurista
turvallisuuskulttuurista?
PETRI POMMELIN
Tota turvaskulttuuria liittyy kaks sellasta selkeetä asiaa, on luotettavuus ja
toisaalta luottamus. Ja kun tätä on paljon pohdiskellut yhden kollegan kanssa,
niin me ollaan tultu siihen tulokseen, että turvaskulttuuri kuvaa kykyä
huolehtia toiminnan luotettavuudesta. Se on sellainen kuin sisäänrakennettu
ajattelutapa siellä organisaatiossa ja se tähtää siihen, että kun me tuotetaan
palveluja, vaikka sitten sote-maailmassa, niin meidän pitäisi ansaita se
luottamus, sen asiakkaan potilaan luottamus sillä meidän palvelutuotannolla. Ja
siihen liittyen voi sanoa, että asiakkaan, potilaan ja myös työkaverin luottamus
ansaitaan toimimalla toistuvasti luotettavasti. Ja tää tarkoittaa sitä, että me
tiedämme ennakoida asioita, tunnistaa niitä palveluihin liittyviä riskejä ja
sitä kautta tunnistaa kriittisiä kohtia siellä meidän toiminnassa,
päivittäisessä tekemisessä. Ja kun me saadaan sinne ne tärkeät asiat niinkun
niinku kiikariin, me seurataan kaiken aikaa ja aikaa mietitään, että onkos
meillä tämän riskinhallinta riittävää vai pitäiskö me tehdä vielä jotain lisää
ja tästä saatas mennä ote siihen toiminnan parantamiseen ja keskitytään niihin
tärkeimpiin asioihin. Sitä kautta jo voitais niinku lähtee tavoittelemaan sitä,
että palvelut mitä me järjestetään ja toteutetaan ni ne on sujuvia ja ne suojaa
niiltä vaaroilta mitä me ollaan tunnistettu. Ja taas semmonen aika tärkeä asia
mulle. Niinku mitä näytän kertoo ihmisille kaiken aikaa.
HANNA TIIRINKI
Eli turvallisuuskulttuurissa on kysymys ehkä aika vahvasti semmosista
implisiittisista tekijöistä. Sä Minna nostit esille tuon asenteet ja arvot ja
sitte toisaalta Petri sä toit esiin tuon Luotettavuuden ja luottamuksen. Ne on
sellaisia näkymättömiä implisiittisiä tekijöitä organisaatiossa tai tai
toimintayksikössä, jotka on sisäänkirjoitettu sinne jokaisen työntekijän
toimintaan. Sitä sanotaan, että heikolla turvallisuuskulttuurilla voi olla
korkea hinta ja me tiedetään, että sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuu
haitta- ja vaartapahtumia. Tällaisia ei toivottuja, ei-toivottavia tapahtumia.
Me tiedetään myös, että Suomessa tapahtuu myös kuolemaan johtavia tämmösiä
vakavia vahinkoja tai ei-toivottuja tapahtumia. Eli fakta on, että virheitä
sattuu ja ehkä sote-yksiköissä pitäiskin pystyä puhumaan sattuneista vahingoista
avoimesti ja oppia niistä. Ja sit varmaan muistaa se, että virhe on harvoin
yksilöstä itsestään johtuva. Vaan siellä nimenomaan ne prosessit ja
toimintaympäristö ja ohjeistukseen liittyvät tekijät, jotka on sitte taas
osaltaan sinne asenteisiin ja arvoihin , miten toimia, miten tehdään asioita,
miten yhdessä tehdään asioita turvallisesti, kiinnittyviä näkökulmia saat. Sä
olen Minna väitellyt verisuonikirurgiasta 2022. Eikö niin?
MINNA LAUKKAVIRTA
Juuri näin.
HANNA TIIRINKI
Joo ja sulla oli mielenkiintoinen aihe. Sä tutkit sitä et miten Suomessa
tapahtuu. Nimenomaan saa verisuonikirurgiassa potilasvahinkoja ja niihin
vaikuttavia tekijöitä. Ei puhuta potilas tai verisuonikirurgiasta tarkemmin. Se
ois varmasti oma aiheensa. Mutta mielenkiintonen nosto sieltä sun väikkäristä
oli se, että jopa lähes 90 prosenttia vahingoista voitas estää. Liittyykö tää
toimintakulttuurin ja turvallisuuskulttuurin?
MINNA LAUKKAVIRTA
Joo kyllä sillä paljon on yhteyttä yhteyttä siihen, et me tosiaan käytiin sillon
silloin läpi näitä verisuonikirurgisia potilasvahinkoja pitemmältä aikajaksolta
ja niissähän on hyvin paljon samaa ku muissakin kirurgisessa potilasvahingoissa,
että eivät missään nimessä vaan pelkästään verisuonikirurgia liity, vaan ovat
ehdottomasti yleistettäväksi laajemminkin. Ni kyllä siellä oli nähtävissä
selvästi sellaisia toimintakulttuuria, turvalisuuskulttuuriin liittyviä asioita,
joihin puuttumalla oltas voitu voitu niitä vahinkoja estää. Esim. yks tärkee
kirurgisen turvallisuuden työkalu on tää leikkaussalin tarkistuslista, jolla
pyritään mahdollisimman turvallista hoitua takaamaan potilaille siellä
leikkaussalissa. Niin, oli kyllä harmillista huomata, että siinä oli useita
sellaisia vahinkoja, jotka olis sen tarkistuslistan oikealla käytöllä olleet
täysin estettävissä. Se, että miksi se tarkistuslistaa ei käytetty ni on
tietenkin mahdoton siinä tilanteessa sanoa pelkästään potilasvahinkojen
perusteella. Mut monesti siellä taustalla on sitte siihen yleiseen
toimintakulttuuriin liittyviä asioita, että sitä ei mielletä tärkeäksi. Et sitä
ei johdon suunnasta riittävästi kannusteta sen käyttöön. Et ite aattelee et siel
on tärkeitä tärkeitä tämmösiä johtamiseen liittyviä asioita myös näitten
vahinkojen taustalla.
HANNA TIIRINKI
Minkälainen kokemus Petri sulla on näistä tavallaan hyvistä käytänteistä? Meillä
on käytössä kuten Minna mainitsit tuossa esim. tämmöset tarkistuslistat, mutta
paljon muitakin sellaisia kuin ehkä turvallisuutta edistäviksi tarkoitettuja
käytäntöjä sosiaali ja terveydenhuollossa. Mistä se johtuu, että niitä ei
välttämättä. Kuitenkaan sitten oteta käyttöön tai käytetä? Minkälaisia
havaintoja Petri sulla on sieltä oman toimesi näkökulmasta?
PETRI POMMELIN
Toi on aika haastava kysymys. Mä luulen, että näitä erilaisia työkaluja
lähdetään käyttää sieltä arjesta käsin ja siellä on joitakin innokkaita
henkilöitä monessa asiantuntija roolissa, joka haluaa lähtee kokeilemaan jotakin
tämmöstä hyvää työkalua. Hän saa siihen lähiesihenkilöitä mukaan helposti ja
sitä lähetään lähdetään pienissä ympyröissä toteuttamaan ja saadaan ehkä hyviä
tuloksia. Ja voidaan sanoa, että hei, tää oli oikeesti paras! Parantavaa
vaikutusta meijän toiminnan turvallisuuteen. Mut täs on joko haasteena se, että
tää signaali pitäs tulla myös sieltä organisaation ylätasolta. Eli sit johdetaan
asioita, että hei, meillä tehdään asioita turvallisesti. Hei, meillä kaikki
käyttävät näitä turvallisuuden hallintakeinoja ja sitä seurataan ja ihmisiä
johdetaan oikeeseen suuntaan. Eli se haaste, että nyt kun meillä on yhä
suurempia organisaatioita, hyvinvointialueet, niin siellä se johtaminen vielä
enemmän niinku harhautuu muihin asioihin. Rahanpuute, henkilöstöongelmat,
kaikennäköiset budjettitekniset asiat niinku menee sen ohi, että se asiakas ja
potilas jää sinne vähän niinkuin taka-alalle ja se on mun mielestä niinku se
haaste. Liian isoissa organisaatioissa se arki hämärtyy ja sitä ei osata johtaa
sa turvallisuutta enää sieltä ylätasolta, että oletetaan joku muu hoitaa asian
ja se on musta semmonen niinku tosi haasteinen asia tänä päivänä.
HANNA TIIRINKI
Eli sosiaali- ja terveydenhuollossakaan turvallisuuskulttuuri ei synny vain
niitten ohjeistusten tai tarkistuslistojen kautta, vaan se täytyy todella
jalkauttaa sinne toimintayksikköön tai organisaatioon osastolle ihmisten
keskuuteen, jotka tekevät siellä työtä. Ja varmasti siinä
turvallisuusjohtamisella on roolinsa. Motivoida ihmiset tekemään töitä niiden
turvallisuutta edistävien toimintatapojen mukaisesti ja merkityksellistää sitä
turvallisuusajattelua ja turvallisia toimintatapoja. Ja täähän liittyy nyt myös
siihen, että jos tehdään asioita, jotka vaarantavat asiakas- ja
potilasturvallisuuden, niin ihmiset esimerkiksi aktiivisesti kertovat
havainnoistaan ja luottavat organisaation käytäntöön siitä, että uskallan kertoa
jos asioita menee ei-toivotulla tavalla ja tiedän, että asioista kannattaa
avoimesti puhua. Se on osa turvallisuustyötä ja silloin se on ainut mahdollisuus
myös oppia turvallisuudesta. Mitäs te ajattelette sosiaali- ja terveydenhuollon
tämmösten ei-toivottujen tapahtumien osalta? Mitä erityispiirteitä? Voiko niitä
rinnastaa muihin turvallisuuskriittisiin aloihin vai onkos meillä jotain
erityispiirteitä sosiaali- ja terveydenhuollossa nimenomaan turvallisen
toimintakulttuurin tai turvallisuuskulttuurin luomisen näkökulmasta?
PETRI POMMELIN
No jos Petri tätä sanoo jotakin ajatuksia, niin erityispiirteenä on se, että
sote-palvelut kohdistuvat ihmisiin, joilla yleensä joku sairaus, joku hätä, joku
vamma tai vajavuus tai joku heikkous. Ja silloin yleensä kaikki asiakkaat on
jotenkin haavoittuvassa asemassa. Heidän kykynsä ottaa jotain ylimäärästä
vastaan on hyvin rajallinen. Ja se on niiku semmonen erityispiirre, että se
joskus tuntuu unohtuvan, että kenelle palveluja tuotetaan, missä
elämäntilanteessa he ovat, miksi he ovat täällä, miksi he tulevat meille hoitoon
tai miksi he asuvat täällä meillä asumispalveluissa? Et se on yks se asia joka
tuntuu jotenkin hämärtyvän, et se henkilöstöjohto, joka tuottaa palveluita, he
eivät sitä välttämättä näe, koska kiinteästi organisaation maailmaa ja palvelun
tuottamista ja se kohde asiakas potilas, se ihminen helposti jää sinne vähän
heikkoon asemaan.
HANNA TIIRINKI
Aivan. Eli tavallaan turvallisuuskulttuuria luodaan yhdessä ja jotenkin niin
kuin tiimeinä. Se on varmaan sellainen ainakin sosiaali- ja terveydenhuollon yks
erityispiirre. Pääsääntöisesti toimitaan vähintään sen asiakkaan tai potilaan
kanssa. Siellä on aina ihmiset ihmiset toimimassa yhdessä. Toki siellä on on
laitteita ja teknologiaa, kaikkea kaikkea muuta yhtä lailla sosiaali- ja
terveydenhuollossa kuin muillakin turvallisuuskriittisillä aloilla. Mut niinku
Petri, sanoit, että aina keskiössä on se asiakas tai potilas, jota varten työtä
tehdään ja jonka terveyttä ja hyvinvointia on tavoite edistää eikä ainakaan
sitten jotenkin vaarantaa. Mites Minna lääkärin taustaasi peilaten kommentoisit
tätä erityislaatuisuutta ja ehkä tätä yhdessätekemistä sosiaali- ja
terveydenhuollossa.
MINNA LAUKKAVIRTA
Mehän toimitaan hirveen monimutkaisessa toimintaympäristössä sote-maailmassa,
meillä on paljon liikkuvia osia, paljon yhteistyötahoja, joiden kans meijän
pitää pystyä pystyä toimimaan ja välillä joudutaan tekemään hyvin nopeitakin
päätöksiä aika vähäisillä tiedoilla, ettei välttämättä aina ole kauheasti aikaa
miettiä niitä ratkaisuja mitä tehdään. Että tätä ei voi oikein verrata mihinkään
tämmöseen autotehtaaseen tai muuhun, jossa prosessit kulkee jonkun standardin
mukaan, vaan jokainen potilas täytyy hoitaa kuitenkin hyvin yksilönä ja aina
miettien hänelle juuri ne parhaat ratkaisut.
HANNA TIIRINKI
Kyllä. Petri, sä oot todennut Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen
järjestämässä No Harm-webinaarissa, olisiko se ollut viime vuonna, että
turvallisuuskulttuuri on toimintamme perusta. Se on aika vahvasti sanottu
sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille, että turvallisuuskulttuuri on
toimintamme perusta. Mitä sä tarkoitat tällä?
PETRI POMMELIN
No tota. Jos lähdetään siitä, että me tuotetaan palveluja ihmisille, joilla on
joku tarve hätä, niin kyllä meijän pitäs sitte samalla miettii sitä, että mikä
meijän turvallisuuslupaus heille on. Koska se turvallisuuslupaus asettaa
tavallaan merkittävän tavoitteen sille toteutukselle. Ja usein puhutaan paljon
siitä, että mitkä ovat niinkun sote-palvelujen tavoitteet. Ja joskus häiritsee
se kovasti, että sieltä puuttuu se ykköstavoite, että jos me halutaan edistää
palvelun turvallisuutta, niin ainoa tavoite kaikille on se, että asiakkaalle ja
potilaalle ei aiheuta haittaa ja sit se haittaa. Pitäs määritellä sillai vähä
laajemmin ja se on onneksi nyt määritelty tuolla sotevalvontalain ykköspykälän
perustellu hienosti, että haitta tarkoittaa asiakkaalle, potilaalle tai
läheisille aiheuteta fyysistä tai ei fyysistä haittaa tai ei. Fyysinen haitta
sisältää emotionaaliset, psyykkiset ja sosiaaliset haitat. Tää korostuu
erityisesti sosiaalihuollon palveluissa ja tää tulee olemaan aika merkittävä
asia valtakunnallisesti. Lähtee miettimään sitä, että tätä laajempi haitan
määritelmä tarkottaa, koska siihen täytyy sitte jollakin tavalla kiinnittää se
turvais lupaus ja se pitäs määritellä joko asiakkaan tai potilaan näkökulmasta
siten, että se kattaa nää keskeisimmät vuorovaikutustilanteet palveluissa. Ja
sitte ku meil on tää turvallisuuslupaus kuvattu ni se asettaa vaatimukset meijän
toiminnalle, ihmisten osaamiselle ja käyttäytymiselle. Ja jos tunnistaa jotain
vajeita tässä lupauksen toteutumisessa, ne antaa suunnan kehitystoimille. Tämän
minä olen huolestunut meijän Pirhassa omavalvontaohjelmaa. Että tässä olis
sitten suuntaviivaa tulevaisuudelle. Sen jälkeen pitäs vielä ymmärtää mitä tää
tarkoittaa käytännössä. Mut tää antas niinku semmosen konkretisen näkökulma
siihen mihin meijän pitäis pyrkiä. Ja kun tää on olemassa, kaikki työntekijät,
esihenkilöt, johtajat ymmärtää ni se on turvaskulttuurin perusta.
HANNA TIIRINKI
Tosi mielenkiintoinen näkökulma. Ja tuottaa oikeastaan sitä haastetta
toimintakulttuuriin ja nimenomaan turvallisuuskulttuurin määrittelyyn tuo. Tuota
tuota valvonta lait, pykälä määrittely näistä niin kuin haitoista, se voi
ollakin paljon muutakin kuin väärin leikattu jalka tai tai puhkaistu verisuoni.
Eli sosiaalipalveluitten haittojen määrittely tuo uudenlaisia haasteita
nimenomaan asiakasturvallisuuden toteutumisen näkökulmasta ja ehkä myös sen
turvallisuuskulttuurin määrittämisen ja ymmärtämisen näkökulmasta. Ja se, että
miten sitten toimintoja käytäntöön viedään? Mielenkiintosta. Minna, 2023
kolmessa julkaisi tuo Duodecim-lehdessä muuten sellasen artikkelin professori
Tuija Ikosen ja erikoislääkäri Minna Halisen kanssa siitä, että et minkälaisia
potilasturvallisuuden vaaratapahtumaan liittyviä tilanteita työntekijä voi
kohdata. Ja kyllä liittyy niin kuin turvallisuuskulttuuri hyvin vahvasti eli
aina jos joku tällainen poikkeama sattuu, niin silloinhan osallisena voi olla
voi olla yksittäinen hoitaja, lääkäri tai sosiaalityöntekijä tai tiimi tai se
voi olla koko osaston osaston asia. Ja siinä artikkelissa kuvasit, että
työntekijä voi kohdata vaikka sellaisia asioita, että olen aiheuttanut vahingon
ja tai huomaan, että kollegan vahinkoa peitellään tai voi tulla ajatuksia siitä,
että kyseessä täytyy olla jokin väärinkäsitys. Ja mitä tää kertoo soten
turvallisuuskulttuurista? Onko tää vielä sellanen kuin 2024 ajattelua siellä
sosiaali- ja terveydenhuollon käytännöissä? Ja Petri samalla tavalla ehkä sulle
Sua haastasin miettimään tätä, että et minkälainen, miten se toimintakulttuuri
nykyisellään edistää turvallisuutta? Edistääkö se turvallisuutta ja sitä
avoimuutta myös työn tekijöiden näkökulmasta ja mitä sille vois tehdä?
MINNA LAUKKAVIRTA
Joo siis ite aattele syyllistämätön toimintakulttuuri, et jos joku virhe tai
vahinko tapahtuu ni siinä nimenomaan täytys pyrkiä tämmöseen hyvin
syyllistämättömään käsittelyyn. Ettei ettei sitte tosiaan tämä henkilö joka
siinä on ollu ollu sitte mukana siinä vireessä tai vahingossa ainakaan sitten
saa siitä itselleen vielä tämmöstä pysyvää traumaa, joka voi sitte häiritä hänen
työkykyään pitkiä aikoja. Mahdollisesti jopa johtaa siihen, että hän vaihtaa
alaa, koska kokee tän tapahtuneen niin vaikeana. Että tärkeetä olis just pystyä
siihen että siirretään se fokus sieltä yksilöstä laajempaan tarkasteluun, et
mietitään että minkä tähden se virhe tai vahinko tapahtui et mitkä oli ne
juurisyyt siellä taustalla mitkä siihen johti? Ja monestihan ne liittyy tähän
monimutkaiseen systeemiin missä me toimitaan terveydenhuollossa ja
sosiaalihuollossa myöskin et siellä on paljon sellasia piileviä tekijöitä jotka
sitte saattaa altistaa inhimillisille virheille. Ja tärkeä tosiaan on tukea
silloin sitä yksilöä yksilöä sitte sen virheen tapahduttua, et mehän puhutaan
tämmöstä second victim -käsitteestä eli toisesta uhrista. Eli ensimmäinen uhri
on se potilas tai asiakas. Mut sitte tämä terveydenhuollon työntekijä voi olla
tosiaan se toinen uhri, jonka työkyky voi sitte pahimmillaan tämmösen vaikean
virhetilanteen jälkeen olla mennyttä. Et siinä siinä. Meillä on kyllä vielä
vielä tänä päivänä minusta vähän enemmän työsarkaa, että saatas varmasti se
riittävä tuki tuki kaikille ja ihmiset uskaltaisivat sitten myös nämä virheet ja
vahingot avoimesti tuoda esille, jotta niistä voitas oppia. Uskon, että siinä on
tapahtunut parantunparannusta, mutta vielä on matkaa siihen, että meillä
kaikissa yksiköissä olisi tällainen avoin keskustelukulttuuri, josta sitten
voitaisi yhdessä näitä asioita käydä läpi.
HANNA TIIRINKI
Kyllä jo on monesti selvää. Joo, sanon vaan Petri.
PETRI POMMELIN
Olen samaa mieltä Minnan kanssa. Tuo on tärkein asia. Ja jos ajatellaan vähän
laajemmin tätä tilannetta, että sattuu jotain yllättävää, jossa on vakavia
seuraamuksia, niin puhutaan tämmöisestä vastuun ja oikeudenmukaisuuden
kulttuurista. Siitä käytetään tämmöistä termiä kun ?. Siihen liittyy tää
syyllistämätön niinkun tän työntekijän kohtelu ja hänen kuulemisensa. Hänen
oikeutensa kertoa mitä asia tapahtuu hänen hänelle pitää järjestää, tukee.
Toisaalta esim. Henkilön pitää ottaa vastuu tapahtumasta, sitä ei saa jättää
sinne työntekijöiden niskoille ja se on yksi olennainen juttu, että etsi
esihenkilö, puolustaa niitä osallisia työntekijöitä ja huolehtii heistä ja ja
lähtee katsomaan sitä kokonaisuutta ja sitten lähtee selvittämään se
tapahtunutta jollakin systemaattisella tavalla. Täynnä vastuu. Oikeudenmukaista.
Kulttuurin käsite pitäisi nostaa Suomessakin ihan uuteen uudelle tasolle. Siitä
ei paljon puhuta. Se on tuolla WHOn ohjelmissa mainittu, mutta siitä ei
oikeastaan ole ymmärrystä vielä löytynyt, että mitä se oikein tarkoittaa
käytännössä ja miten sitä voitas vahvistaa. Tää on ihan a ja o siellä
työyhteisössä tehdä tälle jotakin ennakoivasti, että kun tapahtuu jotakin, on
valmiudet toimia oikein.
HANNA TIIRINKI
Joo, eli tavallaan peilipintaa myös asiakas- ja potilasturvallisuustutkimukseen
niin siellähän toki on todettu moneen kertaan, että tämmönen turvallisuuden
seuraaminen ja parantaminen edellyttää vaaratapahtumien tai läheltä piti
-tilanteiden tai, miksi niitä kutsutaankin, Never event-tapahtumien
raportoimista. Mutta sitte seuraava pykälä onkin se, että kiinnitetään huomiota
tapahtumien taustasyyihin, joka sit varmasti vaatii turvallisuusjohtamista. Ei
ole yksittäisen työntekijän tehtävä lähteä pohtimaan, että oliko tää mun syy vai
oliko tää kollegan syy vaan sellasta johdon objektiivista näkökulmaa
taustasyihin ja tunnistaa turvallisuuteen liittyviin prosesseihin tai hoitoon
liittyvään prosessiin liittyviä tekijöitä, toimintakulttuuriin liittyviä
tekijöitä. Ehkä sitte esittää niitä kriittisiä kysymyksiä, että meillä toimitaan
tietyllä tavalla. Onko tää se turvallisin tapa, voitasko me tehdä jotakin
asioita toisin? Edelleen kuitenkin meillä Suomessa tämmösistä ei-toivotuista
tapahtumista ei ole selkeää raportointisysteemiä on organisaatiokohtaisia, mutta
kokonaiskuvaa ei ehkä kuitenkaan ole. Ja tota erityisesti tuota hoitavilla
tahoilla on velvollisuus tehdä merkintä tämmösistä haitallisista vaikutuksista
tai hoidon tehottomuudestakin Mutta koskeeko tää kaikkia sote työntekijöitä?
Uskalletaanko meillä ilmottaa tai johtuuko se jostain muusta, että sitten niitä
haittoja jää ehkä ehkä jonnekin pimentoon vielä. Liittyykö se
toimintakulttuuriin vai liittyykö se niihin arvoihin ja asenteisiin? Vai sitte
ihan johonkin systeemisiin järjestelmiin? Vai onko se turvallisuusjohtamisen
probleema?
MINNA LAUKKAVIRTA
Jos ajatellaan tää meijän potilasturvallisuuskulttuuria, ni loppujen lopuks tää
herääminen tähän potilasturvausajattelu on vielä niinku kuitenkin tapahtunu aika
hiljattain. Et jos ajatellaan, että tämmönen lähtölaukaus
potilasturvallisuudelle voidaan aatella tapahtuneen tossa 2000-luvun alussa kun
Yhdysvalloissa julkastiin tämä Institution of Medicinin minkä vois vaikka
kääntää, että erehtyminen on inhimillistä. Jossa ensimmäistä kertaa tuotiin
oikeestaan selkeästi esille se, että nää terveydenhuollossa tapahtuvat
haittatapahtumat aiheuttaa merkittävän määrän tosiaan vahinkoa potilaille ja
jopa johtaa siihen, että he saattavat menehtyä tämän hoidon seurauksena.
Siinähän arvioitiin, että Yhdysvalloissa kuoli vuosittain hoidon haittoihin
enemmän ihmisiä kuin auto-onnettomuuksiin, rintasyöpä ja aidsiin yhteensä. Eli
aika huomattava huomattava lukumäärä sitten tosiaan menehtyneiden hoidohaittojen
seurauksena siitä sitä on pikkuhiljaa lähdetty levittämään tätä
potilasturvallisuuden sanomaa, että hei. Että näihin asioihin pitää kiinnittää
huomiota, niin välttämättä kaikille sotessakaan ei ole riittävää tietämystä
aiheesta, et sitä ei esim. peruskoulutuksessa ole välttämättä tuotu vielä
kovinkaan voimakkaasti esiin esim. Edes silloin kun minä olen valmistunut, ni ei
se ollu vielä mikään semmonen teema mikä nousi nousi merkittävästi esille. Mut
nyt tällä hetkellä ku sitte taas nämä uudet lääkärit valmistuvat ni heidän
opintoihinsa taas on jo kuulunu sitte tätä potilasturvallisuutta ja siihen
liittyviä teemoja, niin uskon et heillä on paljon parempia valmiuksia tarttua
asioihin kuin meillä jotka sillon aikanaan ei olla saatu siitä peruskoulutuksen
myötä mitään sellasta tietopohjaa.
HANNA TIIRINKI
Eli varmasti välttämätöntä onkin koulutukseen jo sosiaali ja terveydenhuollossa
tuoda sitä turvallisuusajattelua ja turvallisuuskulttuurin merkitystä sekä
potilasturvallisuuden merkitystä yhä enemmän, jotta se jotenkin juurtuu sinne jo
koulutuksen aikana. Petri, sä olit kommentoimassa, ole hyvä.
PETRI POMMELIN
Joo tuli vaa ajatus mieleen ette heti sanois sen, mutta en meinannu antaa
Minnalle suunvuoroa. Mutta siis yks sellainen asia tulee tossa mieleen, että
tässä kun oon parikytä vuotta seuraillut täällä Pirkanmaalla niinkun erilaisia
asioita, niin jonkin verran on tutkittu sitä eräänlaisella
potilasturvakulttuuri-kyselyillä on se, että joskus voi olla jossakin osassa
toimintaa sellainen tilanne, että siellä vaan työntekijät on tottunut tiettyihin
kroonisiin ongelmiin. Tää on ihan normaalia meillä. Ja sitte jos joku sanoo,
että miksette tee sitä näkyväksi ilmottamalla, tekemällä vaikka asiakas- ja
potilasilmlitus. Ni ei tälle nyt kukaan kuitenkaan mitään tee, että vaan
totutaan siihen epänormaalin tilanteen, joka voi altistaa niille virheille. Sit
semmonen karkki esimerkki. Voi olla, että nyt kun mulla henkilöstöpulaa aika
monessa paikassa ni sitte ku huomataan että iltavuoroon ei oo tulossa väkee ni
sitte esihenkilö kysyy, että voisiko tehdä vielä yhden vuoron. Tottakai mä saan
siitä rahaa, mut jos sää tuokaa vireystila olla oikein kunnossa, niin sä voit
aiheuttaa aika uhkaavia tilanteita sit sille potilaalle kun sä et oo ihan niinku
hereillä, saat vähän niinkun sillain niiku jo väsynyt ja että tarkkaavainen.
Joku pienikin asia voi aiheuttaa merkittäviä seuraamuksia. Et se on musta
semmosta riskaabelia niin kuin turvallisuusjohtamista. Että kannustetaan
tekemään vielä yksi vuoro kuin mulla ei oo työntekijöitä. Ja sitten otetaan
tavallaan riski siinä, että se vireystila ei jo hyvä sie voi aiheuttaa tää
tilanteita ja sit se hetken herpaantuminen voi aiheuttaa vakavaa haittaa sille
ihmisille joita siellä hoidetaan. Että semmonen yks skenaario mitä pitäis vähän
pohtia. Kun me näissä talouskurimuksissa eletään, että mitä me tällä niinku
voidaan aiheuttaa sitten käytännössä sielä arjessa?
MINNA LAUKKAVIRTA
Yksi yks sellainen asia mihin olen huomannut huomannut että monet tuo ilmi sitä
et he kokee kauhean turhauttavaksi tehdä esimerkiks tällasia
vaaratapahtumailmotuksia, et he kokee et se ei johda mihinkään et johto ei tartu
niihin riittävästi. Et siinä on kans sellainen selkee niinku johtamisen
parantamisen paikka, että otettais sitte tällaset poikkeamailmoitukset
aktiivisesti käsittely. Ja myöskin että henkilökunnalle jäi sellainen tunne,
että ne johtaa johonkin muuhunkin vaan kuin että ne arkistoidaan jonnekin
mappiin ö.
HANNA TIIRINKI
Eli tää on sitä Safety Firts -ajattelua. Turvallisuus ensin ajattelua, jota
muilla turvallisuus kriittisillä aloilla on viety viety pitkälle eteenpäin. Ja
sitte toisaalta sitä, että Saska katsoo kulttuuria, sellasta niinkuin yhteistä
turvallisuuden edistämistä, jo turvallisuusjohtamista, vastuunottamista. Meillä
varmasti on sosiaali ja terveydenhuollossa kyllä vielä vielä parannettavaa.
Paljon on hyvää tehty. Ja ihan niinkuin Minnakin tuossa totesit aiemmin, että
turvallisuuskulttuuria on varmasti viety jo paljon eteenpäin jo siellä
koulutukseen liittyvillä asioilla. Ehkä semmosella avoimuudella. Mut vielä on
paljon tekemistä. Mut Petri, sanot nyt jotain semmosia positiivisia asioita
siitä kun kun siellä hyvinvointialueella yksittäinen työntekijä ilmoittaa
havaitsemastaan vaikka vakavasta poikkeamasta. Sitä lähdetään tutkimaan ja
sitten niistä ehkä opitaan. Miten se vaikuttaa turvallisuuskulttuuriin? Mitä sä
niinku määrittelisit? Mikä, mikä sen merkitys on turvallisuuskulttuurin
edistymiselle? Onko sillä vaikutusta?
PETRI POMMELIN
Kyllä sillä pidemmällä aikavälillä on varmaan vaikutusta, koska meillä
Pirkanmaalla aloitettiin tämmönen vakavien vaaratapauksien tutkintamenettely
vuonna 2014 ja nyt juuri tänään esittelin meillä Pirhan johtoryhmissä semmosta
uutta menettelyä mikä otetaan meillä käyttöön ja ja siel synty erittäin hyvä
keskustelu siitä, että mikä merkitys tämmösellä selvittämisellä on. Ja mimmoisia
välineitä me pitäs siellä menetelmiä käyttää ja meillä muun muassa ollaan
ottamassa käyttöön vähän kevyempää menettelyä, tämmöstä perusteellista
vaaratapa-tarkastelua ja sitä on kokeiltu yhdellä toimialueella kahdessa
tapahtumassa ja se tehdään sillä kevyellä menettelyllä. Ja sitte kun kerroin
tästä kokonaisuudesta ja sit siellä tää vastaava toimialajohtaja niinkun piti
puheenvuoron, että joo, hän kannusti kollegoitaan muita lääkärijohtajia tekemään
jokaisesta tapahtumasta nopeasti selvityksen systemaattisella tavalla ja hän on
ollut semmonen hyvä johtaja joka on niinku tukenut niitä omia
vastuualuejohtajiaan tän uuden menettelyn käyttöönotossa ja hän on kaks tällasta
tapahtumaa selvittänyt ja noin hienosti käsitellyt niitä siellä omissa
johtoryhmissään, että mä nään valoa tunnelin päässä. Että meillä on hyviä
tyyppejä jotka tekee asioita oikein ja yritän heitä kannustaa kertomaan niistä
edelleen omille johtaakollegoille. Hei, ottakaa tekin tämä käyttöön niin sit
ollaan hyvällä tiellä. Näyttää esimerkkiä johtamisessa. Näytetään miten se
toimii. Mitä tästä on hyötyä? Saada ihmiset mukaan, osaamista ihmisillä
selvittää asioita. Sitä kautta voidaan lähtee vahvistaa maasta
turvalliskulttuuria siellä reagointipuolella, että kun tapahtuu jotakin ni
ollaan valmiita selvittämään, vaikka se on vasta se toinen puoli. Pitäis lisätä
sitä efforttia sinne ennakointipuolelle, ettei tarttis selvitellä niin paljo
asioita että täs pitäs olla tasapainossa, sekä että. Vähän kuin jin ja jang.
HANNA TIIRINKI
Eli turvallisuuskulttuuri on asenteet ja arvojen ja luottamuksen ja
luotettavuuden lisäksi myös rohkeutta tarttua uudenlaisiin tapoihin edistää
turvallisuutta. Tää oli hyvä esimerkki tää nopeat tällaset selvitykset,
tarttuminen epäkohtiin ja niiden selvittäminen ja niistä niistä oppien
levittäminen, on varmasti avainkysymys. Liittyykö Petri tämä ajatus tämmöseen,
sä oot lanseerannut tossa sun potilasturvallisuuskirjassa tämmösen positiivisen
kuriin käsitteen, mikä on musta aika mielenkiintoinen. Mitä se tarkottaa? Mitä
se liittyy turvallisuuskulttuuriin tai turvallisuusjohtamiseen?
PETRI POMMELIN
Oikeastaan mun kolleegan Veli-Matti Heiniön ajatus siitä, että mitä kuri
tarkoittaa ja kurihan on sellainen. Karsina tai aida aitasysteemi, jolla lehmät
keväällä ohjataan tai ohjattiin navetasta turvallisesti tiettyä väylää pitkin
sinne niitylle. Kun tiedetään, että lehmät on aikanaan innoissaan kun pääsee
vihreään veran ääreen ja ne potkia, hyppii ja pomppi ja ne ei tahdo pysyä
oikeassa suunnassa. Ni sillä kurilla, sillä aidanteella, pidetään se suunta
oikeana ja ehkä turvallisuusjohtamisessa on kuin muuri. Positiivinen kuri. On
aika tärkeetä, että ohjataan ihmisiä oikeeseen suuntaan ja toimimaan samalla
tavalla ja käyttämään niitä hyviä hallintakeinoja yhdenmukaisesti ja tukemalla
ihmisiä haastavissa tilanteissa. Se on sitä positiivista kurjaa, että tähdätään
siihen, että tehdään turvassapalveluita, ei aiheuta haittaa osakkalla potilaalle
ja yhdessä tehdään se aina siellä asiakkaan potilaan näkökulmasta katsoen, niin
sitten päästään eteenpäin.
HANNA TIIRINKI
Aika hienosti sanottu! Minna, sä oot myöskin osoittanut tällasta valoa kun oot
tutkinut asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyviä asioita. Sä oot myös
yhdessä artikkelissa tutkijakollegoiden kanssa todennut, että turvallisuutta
luova ilmapiiri on tasavertainen ja kunnioittava, ja työyhteisön jäsenten asenne
jokaista ammattilaista ja potilasta kohtaan on arvostava riippumatta oppiarvosta
tai lähtökohdista tai etnisyydestä tai muista yksilöllisistä seikoista
riippumatta. Inhimillisyys, luottamus ja syyllistämättömyys ovat aina läsnä
hyvässä turvallisuuskulttuurissa. Miten me päästään näihin? Miten me päästään
näin hienoja asioita tavoittelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon
turvallisuusjohtamisen näkökulmasta?
MINNA LAUKKAVIRTA
Ammattienvälinen yhteistyö on mun mielestä aivan äärimmäisen tärkeää
potilasturvallisuuden toteutumiselle. Eli meidän täytyy tehdä töitä yhdessä. Ei
voida voida poteroitua vaan sinne ikäänkuin oman ammattiryhmän keskelle, vaan
todella tärkeätä on se, että me tehdään todellista yhteistyötä yli
ammattirajojen. Että on tosiaan sitten huomioitu kaikki ne terveydenhuollon ja
sosiaalihuollon ammattilaiset, ketkä sen potilaan parhaaksi toimivat. Ja tässä
ite pidän hirveen tärkeetä myös siinä, että johto tekee moniammatillista
yhteistyötä. Et meillähän on perinteisesti ollu vähän tällaset erilliset
johtoketjut hoitajien ja lääkärien puolella. Mun mielestä on tosi tärkeää, että
siellä johdossa pystytään hyvään yhteistyöhön ja myös viedään sitä viestiä sinne
sitten työntekijöille, että me toimimme täällä johdossa yhdessä. Ja ihan
tärkeetä myös teijän toimia siellä arjessa yhdessä ja suhtaudutaan niihin
työkavereihin ihan tosiaan nimenomaan työkaverina. Kaikki ovat ovat saman
arvoisia, et ei ole mitään semmosia eroja sitten sen koulutustaustaan liittyen
esimerkiksi, niin se on mun mielestä mulle hirveen tärkeä potilasturvallisuutta
edistävä asia, koska sillon ihmiset uskaltaa ottaa nää ongelmat puheeksi.
Raportoidaan ne mahdolliset tapahtuneet vahingot siellä, niin silloin meillä on
mahdollisuus päästä eteenpäin sitten siinä potilas turvallisuuskulttuurissa.
HANNA TIIRINKI
Mites Petri sä kommentoit sosiaali ja terveydenhuollon turvallisuuskulttuurin
kehitystä? Onko meillä mahdollisuus päästä sosiaali ja terveydenhuollossa
samalle tasolle kuin kuin muilla turvallisuuskriittisillä aloilla ja myös sisään
sisällyttää näitä näitä näkökulmia mitä Minna Laukkavirta tuossa toi esille tai
kiteytti.
PETRI POMMELIN
Ilman muuta on mahdollisuus, mut kyllä se työtä vaatii ja se tarkoittaa sitä,
että jonkun pitäis osoittaa se yhteinen suunta ja pitää siitä huolta, että me
mennään oikeeseen suuntaan. Me pelataan samaa peliä samoilla säännöillä ja musta
pitäs aina miettii se, että ketä varten sitä palvelua tuotetaan. Siel on se
ihiminen. Siellä asiakas, potilas, läheiset ja yks sellainen hyvä testi on mun
mielestä se, että voitas kysyy aina aika ajoin niitä palveluntuotannon
tekijöiltä, siis työntekijöiltä esihenkilöitä, kysymys että olisiko sinulla
turvallinen olo, jos olisit asiakkaana tai potilaana omassa yksikössäsi tai
sairaalassasi? Meillä on käytössä Pirhassa tämmönen kysymys osana meijän
henkilöstökyselyä ja tällä saadaa semmosta niinkun pikamittaritietoa siitä, että
mikä on ihmisten fiilis tähän kysymykseen nähden, koska se heijastaa suoraan
sitä, että mimmoista siellä olla töissä. Mimmoinen työviihtyvyys on ja mikä sen
tavallaan se asenne siihen hommaan on. Ja tää on silloin kätevä mittari ja se on
juuri julkastu tossa vähä aikaa sitten tuolla Asiakas- ja
potilasturvallisuuskeskuksen niinkun tuotteena tämmönen mittari. Ja käyttäkää
ihmeessä tämmöstä mittaria niin te saatte ainakin jonkun verran niinkun tietoa
siitä missä mennään turvallisuuskulttuuri mielessä.
HANNA TIIRINKI
Tässä tuli Petri Pommelinilta oikein hyviä käytännön vinkkejä siihen
turvallisuuskulttuurin edistämiseen. Työkaluja on, tutkimusta on ja tahtotilaa.
Ja tavoite on on myös Suomessa se, että Suomi ois asiakas ja
potilasturvallisuuden mallimaa. Ja tosiaan, Maailman terveysjärjestö WHO on
julkaissut tämmösen maailmanlaajuisen potilasturvallisuuden tavoiteohjelman,
jonka tavoite on siellä 2000 kolkyt vuodessa ja Suomikin on tähän sitoutunut ja
ja Suomessa tehdään paljon asiakas- ja potilasturvallisuustyön edistämiseksi
toimia ja siihen ollaan sitouduttu kuitenkin joka päivä. Ehkä sitä
turvallisuuskulttuuria rakennetaan joka päivä, kun töihin lähdetään ja jo on
hyvinvointialue tai yksikkö tai osasto tai sosiaalipalveluyksikkö, jonne töihin
töihin lähdetään. Se on joka päivä uusi päivä rakentaa turvallisuuskulttuuria ja
varmasti turvallisuusjohtamisella, johtamisen kirkastamisella,
systematisoinnilla ja tietämyksen lisäämisellä turvallisuuskulttuuria voidaan
todellakin edistää. Ehkä kiteyttäisin tähän Petri Pommelinin ja Minna
Laukkavirran kanssa keskustelusta sen, että jotta me voidaan sosiaali- ja
terveydenhuollossa turvallisuuskulttuuria edistää, meidän pitää olla avoimia.
Pitää uskaltaa puhua turvallisuuspoikkeamista. Pitää tarttua havaittuihin
ongelmiin ja sitten ehkä olla periksi antamattomia siinä, että asioita viedään
eteenpäin ja turvallisuusjohtamista jalkautetaan osaksi sitä jokapäiväistä arjen
työtä. Oliko se Petri niin, että turvallisuusjohtaminen on kaiken perusta vai
miten sä olit hienosti sen kiteyttänyt?
PETRI POMMELIN
Kyllä
HANNA TIIRINKI
Aina voida oppia. Ja jotenkin tuolla Otkesissa kun työskentelen, niin on
jotenkin sisään rakennettu ajatus, että pieleenmenoista ei oo mitään muuta hyvää
kuin niistä saatavat turvallisuutta edistävät opit, joten joten ehkä sitä myös
viedään eteenpäin. Kiitoksia keskusteluista Petri ja Minna ja viedään asioita
eteenpäin. Oli ilo keskustella teidän kanssanne.
MINNA LAUKKAVIRTA
Kiitos, hei hei
PETRI POMMELIN
Hei hei!
Jaa julkaisu:
