Sosiaalityön tutkijatohtori Leena Leinonen ja nuorisopsykiatrian professori Tommi Tolmunen keskustelevat palvelujärjestelmän pirstaleisuudesta LANUPS -hankkeen näkökulmasta. Miten lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteistyö toimii yksilön, työntekijän tai järjestelmän näkökulmasta?
Tekstivastine:
Yhteinen ääni on Turun yliopiston podcast, jossa keskustellaan ajankohtaisista aiheista monialaisesti. Tämän jakson tuotti Sote-akatemia.
Leena: Tervetuloa kuuntelemaan LANUPS tutkimus- ja kehittämishankkeen toista podcastia. Nimeni on Leena Leinonen ja toimin tässä hankkeessa tutkijatohtorina. Juttelukaverinani tämän päivän lähetyksessä on nuorisopsykiatrian ylilääkäri ja professori Tommi Tolmunen. Kertoisitko Tommi alkuun jotakin itsestäsi?
Tommi: No hei vaan kaikki! Joo, olen tosiaan tällä hetkellä professorina täällä KYS:llä nuorisopsykiatrian klinikassa, ja minulla on sellainen tausta, että olen psykiatrian sekatyömies, olen ensin ollut mielisairaanhoitaja, ja sitten luin lääkäriksi. Ja minusta ei koskaan pitänyt tulla psykiatria, joka minusta tietysti tuli sitten, ja sitä työtä olen nyt tehnyt viimeiset reilu 25 vuotta. Jonkin verran olen ollut terveyskeskuksessa aikanaan, ja olen ollut enimmäkseen potilastyössä, mutta samalla teen tutkimusta erilaisista aihepiireistä ja olen tutkinut muun muassa tämmöistä fyysisen ja psyyken rajapintoja, tämmöistä psykosomatiikka kaikenikäisillä, myös nuorilla. Sitten meillä on päihdepuolen tutkimusta nuorten asioista, ja sitten erilaista epidemiallista tutkimusta. Ja nyt sitten olen tässä LANUPS:ssa mukana sitten ikään kuin nuorisopsykiatrian edustajana Max Karukiven kanssa, jota viime kerralla haastateltiin tässä samassa podcastissa. Minkälainen tausta sulla on Leena?
Leena: Olen pohjakoulutukseltani sosiaalityöntekijä, ja sosiaalityöntekijän käytännön töissä olen ollut somaattisessa erikoissairaanhoidossa ja sitten ihan sosiaalitoimistolla sosiaalityössä, jossa olen tehnyt töitä pääasiassa aikuissosiaalityön ja jonkin verran myös vammais- ja lastensuojelutyön parissa. Mutta viimeisen kymmenen vuotta ehdin olla päätoimisena sosiaalityön opettajana Itä-Suomen yliopistolla, kunnes sitten viime syksynä siirryin sitten päätoimiseksi tutkijaksi tähän LANUPS:iin. Eli mun ammattitausta on semmoinen sekoitus käytännön työtä, opetusta ja tutkimusta, painottuen nyt sitten pitkälti tähän jälkimmäiseen eli opetukseen ja tutkimukseen.
Tommi: Joo, monenlaista näkökulmaa olet nähnyt sitten näihin meidänkin aiheisiin.
Leena: Kuin myös. Tänään meillä olisi tarkoitus mennä vähän seuraavalle tasolle tuosta ensimmäisestä podcastista, jossa tosiaan Anniina Kaittila ja Max Karukivi esitteli tämän meidän LANUPS-projektin aika tarkkaan. Ja siinä ensimmäisessä podcastissa tuli jo puheeksi yksi keskeinen haaste nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun asiakkaiden palvelupolulla, ja se oli tuo palvelujen pirstaleisuus. Ja tässä podcastissa meidän olisi Tommin kanssa tarkoitus sitten sukeltaa tähän teemaan pikkaisen syvemmälle. Haluaisitko Tommi ensimmäisenä kertoa, että miten siellä käytännön kliinisessä työssä tämä palveluiden pirstaleisuus oikein näkyy?
Tommi: Tuo on erittäin laaja kysymys. Oikeastaan voisin vastata siihen vaikka kolmella tasolla näin heti, tavallaan kun minäkin näen näitä asiakkaita itseään, toisaalta sitten näen tätä meidän järjestelmää, ja sitten olen mukana monenlaisissa kehittämistyössä ja pohdinnoissa. Ja sitten toisekseen vielä tämä kysymys sinänsä, niin tämähän on aika sellainen kuuma kysymys monessa mielessä ihan silläkin tavalla, että mihinkä suuntaan nyt mennään, mihin pitäisi mennä ja kenen näkökulma siellä eniten sitten kuuluu.
Mutta jos ajattelisi, että olisi tämän asiakkaan näkökulma toisaalta, ja sitten olisi tekijöiden näkökulma, ja sitten vielä järjestelmän näkökulma, niin jos aloitetaan siitä asiakkaasta itsestään, niin kaikkihan me tiedetään, että vaikka me käydään näyttämässä kipeää sormea lääkärille, niin jos se joka kerta on eri lääkäri, joka sitten kyselee meidän sormen vaiheita lähes kaiken sen vastaanottoajan, ja sitten sanoo jotakin, mitä me tiedetään jo, ja sitten meillä ei välttämättä edes ole aikaa sille, mitä me haluaisimme sillä kertaa kysyä. Sehän on hirveä pettymys sille asiakkaalle. Ja jos tämmöistä on jo ihan somatiikan parissa, niin se varmaan korostuu hirveesti sitten mielenterveys- ja päihdetyössä, kun tavallaan siinä ei ole vain se sormi, vaan koko ihmisen kaikkien elämän osa-alueiden historia tavallaan mukana. Että toki on helppo ymmärtää, että ihmiset toivovat, että olisi sama ihminen alusta loppuun. Tätä on toteutettu jossain määrin vaikka tuolla pohjoisessa Keroputaan sairaalassa mielenterveystyössä. Siellä on ihan slogan, että ne työntekijät, jotka ottavat uuden potilaan vastaan, niin he ovat sitten eläkeikään asti sen potilaan kanssa. No heillä on se takaportti, että heitä on kolme työntekijää aina, että ehkä heistä yksi on aina eläkeikään asti, jos hyvin käy. Mutta se periaate tavallaan, kuitenkin se huomioidaan.
Mutta sitten siinä asiakkaan näkökulmastakin ihan tulee semmoinen, että se vähän ehkä korostuu eri aloissa eri tavalla, mutta toisaalta asiakkaatkin toivovat, että se ihminen, joka heidät kohtaa, niin ymmärtäisi nimenomaan hänen ongelmaansa liittyviä asioita, liittyivät ne sitten päihdetyöhön taikka mielenterveysasioihin. Ja jos on vaikka joku vähän harvinaisempi mielenterveyteen liittyvä asia, vaikka esimerkiksi neuropsykiatrinen ongelma, niin kyllä ne ihmiset toivovat, että heitä kohtaava ihminen tuntisi sitä aluetta hyvin paljon. Ja sitten jos on tämmöinen kapea erikoisala, jossa tavataan silloin tällöin joku ihminen, jolla on semmoisia kysymyksiä, niin siinä ei tavallaan kerry sitä kokemusta työntekijälle hirveän paljon. Että sitten, jos se sama ihminen hoitaa kaiken, niin siinäkin voi tulla pettymyksiä. Toki aina voi olla niin, että se sanoo, että onpa mielenkiintoinen tarina ja kuuntelee ihan niin, kuin ihminen ihmistä ja sanoo, että tätä juttua mä en ihan ymmärrä, mutta minäpä otan selvää asiasta ensi kertaan mennessä tai kysyn joltakin, joka on perehtynyt siihen asiaan ja mietitään, että mitä voisi tehdä. Jopa niin, että mä pyydän sen ihmisen mukaan meidän seuraavaan tapaamiseen.
No sitten toinen näkökulma on taas se työntekijän näkökulma. Tuossa jo tulikin vähän sitä, että yksi ihminen ei voi erikoistua ihan hirveän moneen asiaan. Ja vaikka ei millään tavalla edes opiskelisi jotain tiettyä aihetta, sanotaan nyt vaikka sitten jotakin neuropsykiatrista asiaa, vaikka aspergerin syndroomaa taikka transsukupuolisuutta, niin jos mä joka päivä tapaan 8 tuntia miinus ruokatunti just niitä ihmisiä, niin mä en mitenkään voi välttyä siltä, että musta tulee jonkinlainen asiantuntija siinä asiassa, ja mä ehkä paremmin kohtaan juuri niiden asiakkaiden tarpeita sitten. Ja sitten taas työntekijän näkökulmasta myös semmoisia juttuja, että aika monet ihmiset sanovat, tarkoitan nyt terapeutteja tai miksikä heitä haluaa kutsuakin, että on ihan kiva, että käy jossakin määrin erilaisia asiakkaita. Että siinä tavallaan on sitä vaihtelua ja on myös semmoinen ilmiö, että kun ihmiset kohtaavat jonkun hyvin vaikean potilasryhmän. Sekin vaihtelee, että mikä ehkä kenellekin on semmoinen tavallaan, mikä tulee itselle iholle tai jotenkin herättää itsessä hankalia tunteita. Joillekin se voi olla vaikka syömishäiriö, masennus tai vaikka vaikeita traumoja kohdanneet ihmiset. Tavallaan on sitten aika rankkaa tehdä sen jonkun tietynlaisen ihmisryhmän kanssa töitä koko ajan, niin on hyväkin, että on semmoista vaihtelua. Ja ehkä voisi ajatella jopa ihan sitten työntekijän kannalta, että jos on jonkin verran vaihtelua, mutta kuitenkin sen verran tavallaan asiakasvalikoima on myös suppea, että pystyy tavallaan perehtymään oikein hyvin niihin asioihin. Ja silloin tavallaan pystyy yhdistämään sen, että toisaalta kohtaa ne ihmiset hyvällä tavalla, ja toisaalta on myös sen tietyn osa-alueen erikoisosaamista, että pystyy sitten sillä tavalla kohtaamaan niitä erityisongelmia.
Ja sitten kolmas näkökulma olisi tämmöinen järjestelmän näkökulma, että miten tämä meidän järjestelmä tavallaan sovittaa yhteen nämä asiakkaiden erilaiset toiveet ja tarpeet, ja toisaalta työntekijöiden tilanteen ja koulutuksen, niin siinä on aika monimutkainen yhtälö. Ja nythän meille on tulossa sote-uudistus, jossa tavallaan ajatellaan, että pyritään vähentämään tämmöistä luukulta luukulle samoilua ja voisi saada jotenkin samasta paikasta, jos nyt ei samalta ihmiseltä, ne palvelut. Että tämä on aika monimutkainen yhtälö. Jos minun pitäisi tämä kaikki sovittaa yhteen, miten se tapahtuu parhaalla mahdollisella tavalla, niin saattaa olla, että miettisin aika pitkään.
Leena: Kiitos Tommi, tuossa tuli tosi monta erilaista näkökulmaa, joita jäin itsekin tässä samalla miettimään. Tässä LANUPS-hankkeessa meidän tarkoitus on nimenomaan tutkia nuorten, jotka ovat olleet lastensuojelun sijaishuollon asiakkuudessa ja samalla oireilevat psykiatrisesti, palvelupolkuja. Ja kun olen itse tutkijana tehnyt joitakin haastatteluja ja päässyt tapaamaan näitä nuoria, niin nuorten omissa kertomuksissa päihteet linkittyvät hyvin voimakkaasti tähän psykiatriseen oireiluun. Jos napataan ihan kiinni sitten tähän päihteet ja mielenterveys tematiikkaan, niin minkälaisia ajatuksia Tommi sulle tulee nimenomaan psykiatrian ja päihdepalveluiden vuoropuhelusta ja niiden mahdollisesta pirstaleisuudesta suhteessa toisiinsa?
Tommi: No mulle tulee ensimmäisenä mieleen semmoinen, kun joku ihminen, jota arvostan kovasti ja jota pidän asiantuntevana, niin hän sanoi sillä tavalla, että näyttäisi, että on parempi, jos saat päihde- ja mielenterveyspalvelut samalta ihmiseltä. Ja jos ajattelee äskeistä monipolvista kommenttia, niin se asiakkaan ja kohtaamisen näkökulma tulisi varmaan parhaiten just sillä tavalla. No sitten kun käytännössä, jos siinä on jotain psykiatrian puolta, niin kyllähän siellä on semmoista ajatusta usein, että kun on joku hankalasti päihdeongelmainen ihminen, niin tulee mieleen, että pitäisiköhän tämä konsultoida taikka lähettää päihdepalveluihin. Ja on erilaisia hoitosuosituksia, jotka vielä vaihtelee vähän Euroopassa ja Yhdysvalloissa, että pitäisikö ensin hoitaa päihdeongelma ja katsoa, mitä sitten jää semmoista mielenterveysongelmaa, jota voidaan hoitaa vasta sitten vaikka lääkkeillä. Amerikassa ollaan taipuvaisempia laittamaan lääkkeet vaikka siinä vaiheessa jo, kun menee paljon myöskin tämmöisiä kiellettyjä lisäaineita. Ja siinäkin on taas sitten monta puolta, että voi tulla yhteisvaikutusongelmia, ja ei oikeastaan tiedetä, mikä sen ihmisen ongelma on, ennen kuin on kohdannut hänet sillä tavalla, että on ollut monta kuukautta selvin päin. Mitä sinä Leena ajattelet noista mun ajatuksistani, vastaavatko ne sitä, mitä sinä olet kohdannut, kun olet tavannut näitä ihmisiä ja haastatellut heitä ja kuullut heidän kokemuksiaan?
Leena: Joo Tommi, nuo itseasiassa resonoi aivan täysin niiden pointtien kanssa, mitä nämä nuoret, jotka ovat meidän tutkimukseen jo tähän mennessä päässeet osallistumaan, ovat tuoneet esiin. Ja tuo palveluiden pirstaleisuus näyttäytyy nuorten kertomana juuri esimerkiksi alueellisena pirstaleisuutena niin, ettei tietyllä maantieteellisellä alueella ole tarjolla vaikkapa tietyn tyyppisiä päihdepalveluita lainkaan, mitä nämä nuoret sitten kokisivat tarvitsevansa. Ja voi olla, että osin pirstaleisuus näyttäytyy myös esimerkiksi lastensuojelulaitosten suljettujen laitosten sisällä tietynlaisena palvelun pirstaleisuutena. Eli nuorille on vakuuteltu, kun he menevät tänne laitokseen, että siellä on sitten erityistä päihdeosaamista ja he saavat tukea myös tähän problematiikkaan, mutta sitten käytännössä se tuki on jäänyt hyvin ohueksi tai päihdeasioita ei ehkä ole otettu puheeksi ollenkaan. Tämä tietysti synnyttää sitten tietynlaista epäuskoa siihen, että kenelle ja miten nämä palvelut pystyvät sitten nuorten tarpeisiin loppupeleissä vastaamaan.
Tommi: Joo, mielestäni tässä tulee kivasti esiin juuri semmoinen asian kaksitahoisuus, että olisi kiva, kun samat ihmiset voisivat antaa kaikki palvelut. Ja sitten vaikka päihteet, niin se on aika moninainen kenttä, ja se on aika nopeasti muuttuva kenttä myöskin tällä hetkellä, jos ajattelee, miten ollaan siirrytty vaikka tämmöisestä alkoholimonopoliasemasta tämmöiseen monipäihteiseen kulttuuriin. Niin siinä ei välttämättä työntekijä pysy ihan kärryillä. Ja sitten toinen on se, että mikä auttaa sitten tämmöistä päihteiden käyttäjää, niin siinä on hyvä olla erityisosaamista myös.
Leena: Kyllä. Ja juuri ehkä sitten se, että sekä mielenterveys- että päihdeongelmat vaativat ammattilaiselta, joka työskentelee tämän tematiikan parissa, niin aivan erityistä sensitiivisyyttä. Ja kun ne kietoutuvat toisiinsa niin hyvin monenlaisin tavoin, niin on välillä hankala erottaa sitä, että mikä itse asiassa on syy ja mikä sitten seuraus, ja mikä laukaiseva ja mikä taas ylläpitävä tekijä. Ja ehkä noista nuorten haastatteluista voisi sellaisena alustavana havaintona nostaa esiin sen, että nuoret itse myös huomaavat sen, että esimerkiksi lastensuojelulaitoksissa on aika vähän henkilöstöresursseja, joka tarkoittaa sitten sitä, että nuorta on reaaliaikaisesti ja hänen kokonaisvaltainen elämäntilanteensa huomioiden hankala tavata niin usein henkilökohtaisesti kahden kesken, kuin nuorella itsellään ehkä siihen olisi tarvetta. Ja silloin tietysti tämmöiset pohdinnat, jotka liittyvät vaikka päihteistä eroon pyristelyyn, niin niille on aina olemassa hyvin joskus kapeakin etsikkoaika, ja jos sitä keskusteluapua laitoksessakaan ei ole saatavilla silloin, kun se tulisi sitten nuoren tilannetta tukevalla tavalla tarpeeseen, niin se tietty momentum voidaan sitten menettää siinä, ja työ sinällään ottaa taas takapakkia.
Tommi: Joo, juuri näin. Ja tuossa tuli ainakin kolme semmoista hyvin tärkeää pointtia, mihin voisin jotain sanoa, jos muistan ne kaikki kolme vielä, kun ensimmäisen olen kertonut. Eli ensimmäisenä tämä perinteinen kana ja muna -ajattelu, että sitä mielellään mietitään, että mä juon sen takia, kun mulla on tämä, tai sitten, että mulla on joku tämmöinen psyykeongelma, että mä olen nyt niin paljon käyttänyt huumeita. Mutta oikeastihan se tahtoo mennä jotenkin hyvinkin monisäikeisesti, että toisaalta ihmisellä on joku syy aloittaa päihteiden käyttö, ja se voi olla hirveän vaihteleva syy. Ja sitten se, että miksi jatketaan päihteiden käyttöä, niin sekin voi olla oma juttu, ja sitten kun on tietynlaiseen porukkaan päätynyt, niin se tavallaan ylläpitää sitä päihteiden käyttöä. Ja sitten ihan fysiologisesti päihderiippuvuus, taikka rupee ylläpitämään sitä päihteiden käyttöä sillä tavalla, että ei sitä enää voi löytäkään mitään semmoista syytä, että miksi käyttää päihteitä. Monelle ihmiselle syy käyttää päihteitä on se, että ne käyttää päihteitä. Ja minusta se oli semmoinen termi, mikä ei liity mitenkään asiaan, mutta se oli yhden semmoisen kiinalaisen, taolaisen lääketieteen tai sitä kuvaavan kirjan nimi, The web that has no weaver, eli verkko, jolla ei ole kutojaa. Että siinä on semmoinen syyn ja seurauksen yhteys, jossa ei olekaan mitään semmoista mukavaa logiikkaa välttämättä, tai sen tavoittaminen menee jotenkin hirveän monen mutkan kautta. Ja sitten on ihmisiä, joilla on vaikka joku psyykkinen diagnoosi, ja sitten kun lopettaa päihteiden käytön, niin ne diagnoosikriteerit tai oireet ikään kuin häviävät. Niin mitäpä siitä sitten sanoisi.
Sitten toinen asia on tuo, että kun ollaan lastensuojelulaitoksessa, niin siinähän on tavallaan usein monta funktiota, ja yksi on tavallaan sellainen kasvatuksellinen funktio, että tietyllä tavalla se, että on paljon aikuisia, niin se tavallaan pyrkii vastaamaan siihen, että kun on ollut niin isoja ongelmia, että tavallaan omat vanhemmat ja vaikka oma koulu ja muut eivät ole pystyneet siihen mielekkääseen rajojen asettamiseen. Ja sitten se pyritään tekemään laitoksessa vaikka ympäri vuorokauden, monta aikuista, ja se asetelma ei välttämättä ole edes hedelmällinen siihen, että yksi niistä aikuisista olisi se, jolle avaudutaan terapeuttisessa mielessä. Se voi olla ihan hyvin joku heistä, mutta siinä voi olla myöskin tämmöisiä tietynlaisia ristiriitoja.
Sitten mä haluaisin sanoa vielä semmoisen asian tähän, kun sanoit Leena kivasti tuon, että missä vaiheessa mitäkin hoitoa, niin jos ajattelee ihan vaikka näin hoito- ja terapiatutkimuksen näkökulmasta, niin se on semmoinen yksi tavallaan vähän niin kuin nouseva tutkimuslinja. Onkin havaittu, että on itse asiassa aika tärkätä, että minkälaista apua tarvitaan missä vaiheessa. Puhutaan esiharkintavaiheesta, harkintavaiheesta ja sitten se, kun halutaan muutoksia. Sattumalta puhuin eilen yhden markkinoinnin ammattilaisten kanssa, niin hän sanoi, että heillä on täsmälleen samat termit käytössä, kun he miettivät, että miten tavallaan eri tuotteita vaikka markkinoidaan. Niin sama pätee tässäkin, ja jos me ajatellaan sitä tilannetta vaikka, että joku riippuvuus on ottanut vallan, ja siitä on tullut vähän semmoinen oma itsenäinen olento tai sairaus sinänsä, joka vie ihmistä, niin siinä vaiheessa ihminen saattaa tarvita jotakin semmoista hoitoa, mikä loukkaa hänen itsemääräämisoikeuttansa. Ja sitten taas kuitenkin pitkän päälle, mehän kaikki tiedämme, että päihdeongelmat ja muutos tapahtuu ihan sen ihmisen oman tahdon kautta, ja siinä ei lähimmäisten voimakas hyväkään tahto välttämättä auta. Mutta se on kyllä aikamoinen taitolaji, että miten näitä erilaisia apumuotoja annostellaan ja missä vaiheessa. Se vaatii kyllä hyvin paljon herkkyyttä, ja tietysti myös sitä luottamuksen syntymistä, että se ihminen itse pystyy ilmaisemaan jollakin tavalla, missä vaiheessa minkäkinlainen apu on tarpeen.
Leena: Sä nappasit Tommi mielestäni tosi hyvin kiinni olennaiseen asiaan, ja jos puhutaan ihan näistä suljetuista laitoksista, joihin lapsi tai nuori on sitten asiakkaaksi päätynyt, osin siksi, että hänen holtitonta käyttäytymistään ja itsetuhoistakin käyttäytymistään joudutaan sitten rajoittamaan. Se vaikuttaa kuitenkin niin, että meillä kaikilla on tietynlainen toive saada itse määritellä meidän vapautemme rajat ja olla siinä oman elämän aktiivisena ohjaajana. Ja aika monilla nuorilla sitten siellä suljetussa laitoksessa oleminen muuttaa tavallaan maailmankuvaa jollakin tavalla. Ja monet näistä nuorista, joilla on sitten hyvin hurjaakin päihdetaustaa, niin toivoisivat sitten, että tämän laitosjakson jälkeen tarjolla olisi avohoito -tyyppistä päihdekuntoutusta tai jotenkin laitoshoidon ja avohoidon välimallista kuntoutusta, jossa olisi sitten mahdollista päästä myös omaan kotiin ja omien rajojen ja oman yksityisyyden näkökulmasta niin rakentamaan sitä omaa kuntoutumispolkuaan.
Tommi: Mitäs sä Leena ajattelet, kun tässä on puhuttu monenlaisia asioita, ja me ollaan nostettu lähinnä tämmöisiä ongelmakohtia esille ja sanottu moneen kertaan, että onpa aika vaikea sanoa, että miten tämä pitäisi ratkaista, niin mikä fiilis on tällä hetkellä, kun te teette sitä LANUPS:n haastatteluosiota, ja tietyssä mielessä teidän osio on ehkä pisimmällä koko LANUPS:ssa, niin mikä kutina sulla on, että mitä annettavaa LANUPS:lla voisi olla näiden ongelmien ratkaisun suhteen?
Leena: No mä haluaisin ajatella ja olenkin vakuuttunut siitä, että nuoret, jotka ovat tähän mennessä jo meidän haastattelututkimukseen osallistuneet, niin heillä on itsellään mielessä paljon semmoisia hienoja kehittämis- ja ratkaisuehdotuksia, joita meidän tehtävä tutkijoina on sitten sanoittaa ja tuoda ison yleisön ja päättäjien ja muiden tieteen tekijöiden tietoon. Kiitos Tommi näistä näkökulmista, oli tosi kiva jutella ja ideoida tämän aiheen ympärillä. Mä luulen, että me siirretään pallo sitten seuraavan podcastin tekijälle meidän hankkeen tiimoilta. Tässä oli LANUPS tutkimus- ja kehittämishankkeen toinen podcast. Kiitos kun kuuntelit!
Tommi: Kiitos myös minun puolestani.
-Yhteinen ääni.-
Seuraa meitä:
Jaa julkaisu:
